播散性帶狀皰疹76例臨床分析

劉蔚 胡白 趙政龍 張思平 蔣法興 劉瓊

播散性帶狀皰疹76例臨床分析

劉蔚 胡白 趙政龍 張思平 蔣法興 劉瓊

目的探討播散性帶狀皰疹患者臨床特點以及影響預后的危險因素。方法2005-2012年,76例播散性帶狀皰疹住院患者進行回顧性分析,對數據進行統計學分析和比較。結果發病前3位的年齡是70～79歲、30～39歲、60～69歲。59.21%患者出現并發癥,44.74%患者出現后遺神經痛。回歸分析顯示:年齡、細胞免疫功能降低與是否出現并發癥顯著相關;年齡、細胞免疫功能降低、有無基礎病與是否出現帶狀皰疹后遺神經痛顯著相關。結論播散性帶狀皰疹并發癥發生率高,細胞免疫功能降低可能是影響預后的因素之一。

帶狀皰疹;回歸分析;危險因素

播散性帶狀皰疹不常見,通常比普通帶狀皰疹癥狀重,為了解該病的臨床特點,現將我科收入院治療的76例播散性帶狀皰疹患者資料分析報道如下。

資料與方法

1.一般資料:2005年1月至2012年10月,我院住院帶狀皰疹患者913例,播散性帶狀皰疹76例,占住院帶狀皰疹患者的8.32%。其中男43例,女23例,男∶女為1.87∶1,年齡11～ 89歲,平均(53.25±21.16)歲,＞60歲患者46.05%,占前3位的年齡是70～79歲、30～39歲、60～69歲年齡段。各年齡段構成:10～19歲6例,20～29歲7例,30～39歲14例,40～49歲5例,50～59歲9例,60～69歲13例,70～79歲15例,80～89歲7例。

2.診斷標準:76例均符合診斷標準［1］,即除有典型的節段性群集性水皰皮疹外,還產生泛發性水痘樣疹,并在感染的皮節外有20個以上的皮損。所有患者均行血常規、生化、T細胞亞群、自然殺傷細胞(NK)、腫瘤標記物12項檢查,同時行乙肝、丙肝、梅毒、HIV抗體檢測,部分患者懷疑繼發皮膚感染行皰液或潰瘍分泌物細菌培養+藥敏,高熱患者行血培養+藥敏,部分患者懷疑中樞神經系統感染者行頭顱磁共振、腦電圖、腦脊液常規 +生化+免疫球蛋白檢查,部分患者懷疑病毒性肝炎患者行病毒系列(TORCH)、EB病毒抗體、甲胎蛋白、自身免疫性肝病抗體、腹部B超等檢查。

3.統計分析:用Logistic回歸分析等方法,由SPSS13.0軟件包完成,顯著性檢驗水準α=0.05(雙側)。

結 果

1.誘因及基礎疾病:發病前21例有勞累過度,13例有感冒,3例有大量飲酒,2例于腫瘤術后,1例于化療中。有1種以上基礎疾病者50例,占73.68%,其中合并惡性腫瘤7例,糖尿病8例,自身免疫性疾病8例,心腦血管疾病22例,呼吸道疾病5例,青光眼、白內障,晚孕各1例。發病前應用糖皮質激素(激素)和(或)免疫抑制劑10例,激素用量相當于潑尼松10～67.7 mg/d,平均(26.27±17.02)mg/d,發病至皮損播散前應用激素和(或)免疫抑制劑23例,激素用量相當于潑尼松33.3～66.7 mg/d,平均(39.25± 11.46)mg/d。

2.臨床表現:原發皮疹位于軀體左側36例,軀體右側40例。三叉神經區16例、肋間神經區28例、頸叢神經區3例,臂叢神經區14例,骶尾神經區15例,累及兩個神經節段2例(1例SLE患者同側兩段肋間神經受累,1例B細胞淋巴瘤患者化療中合并2型糖尿病患者同側臂叢神經和骶尾神經受累)。表現為紅斑水皰型46例、大皰型6例、壞疽型15例、出血型9例。原發皰疹至皰疹播散期0～9 d,平均(4.24± 1.82)d。36例(47.37%)出現發熱,最高體溫(37.3～41)℃,平均(38.19±0.81)℃,發熱持續時間1～13 d,平均(3.97±2.67)d。原發皮損部位疼痛54例(71.05%),視覺模擬評分(VAS)3～8.5分,平均(6.31±0.33)分。面癱、耳痛1例,頭痛、嘔吐、頸亢4例,患側上下肢肌力下降至3級并感覺障礙1例。

3.實驗室檢查:52例(68.42%)患者細胞免疫功能低下,CD3+＜59.4%,CD4+＜28.5%,CD4+/CD8+＜1.10。T細胞亞群均值:CD3+(57.4±1.45)%(參考值59.4%～84.6%),CD4+(22.89±1.74)%(參考值28.5%～60.5%),CD8+(43.96±3.96)%(參考值11.1%～38.3%),CD4+/CD8+=0.78±0.07(參考值1.10～1.72)。25例(32.89%)患者NK細胞 ＜5.6%),均值(4.10±0.07)%(參考值5.6%～30.9%)。47例患者(61.84%)單核細胞比例明顯升高,范圍(8.1～19.4)%,均值(11.45±0.45)%(參考值3.0%～8.0%)。白細胞總數降低13例,范圍(0.65～3.95)×109/L,均值(3.14±0.87)×109/L(參考值4～10×109/L)。血小板數降低6例,范圍(60～93)×109/L,均值(74.83±11.72)×109/L(參考值100～300×109/L)。肝功能異常7例［ALT＞60 IU/L(參考值＜60 IU/L),AST＞60 IU/L(參考值＜60 IU/L),谷氨酰轉移酶＞87 IU/L(參考值4～87 IU/L)］,腎功能異常 2例［血肌酐 ＞104 μmol/L(參考值59～104 μmol/L),血尿素氮 ＞7.14 mmol/L(參考值2.86～7.14 mmol/L)］,皰液或潰瘍分泌物培養陽性7例(表皮葡萄球菌3例,金黃色葡萄球菌1例,溶血葡萄球菌1例,大腸埃希菌1例,肺炎克雷伯桿菌1例)。腦電圖異常、腦脊液有核細胞數升高、腦脊液蛋白升高4例。

4.治療經過:發病至開始治療時間2～12 d,平均(4.71±1.99)d。住院時間3～15 d,平均(6.93±2.41)d,抗病毒治療時間(門診及住院治療時間)11～23 d,平均(15.53±2.94)d。靜脈滴注阿昔洛韋或噴昔洛韋治療55例,靜脈滴注磷甲酸鈉治療21例,聯合肌內注射干擾素治療8例,76例患者均用維生素B1、維生素12肌內注射或甲鈷胺靜脈滴注營養神經,疼痛者予氨酚待因和(或)普瑞巴林鎮痛,輔以He-Ne激光照射,疼痛劇烈者聯合地塞米松、甘露醇減輕神經根水腫9例,聯合運用大劑量靜脈用人免疫球蛋白2例,聯合抗生素治療9例。

5.治療結果:隨訪5個月至7年,76例患者皮損均治愈(水皰干涸、結痂,潰瘍愈合),原發皮損愈合時間9～25 d,平均(15.42±3.45)d,播散皮損愈合時間2～11 d,平均(5.57±1.65)d。出現并發癥45例(59.21%):后遺神經痛(臨床治愈后疼痛持續時間大于1個月)34例,占44.74%,病毒性角結膜炎10例,繼發感染9例,病毒性腦炎4例,病毒性脊髓炎1例,Ramsay-Hunt綜合征1例,多發性神經炎1例,病毒性肝炎1例。各原發部位并發癥發生率由高到低:三叉神經區31.1%,肋間神經區28.9%,臂叢區20.0%,骶尾神經區17.8%,頸叢區2.2%。各原發部位后遺神經痛發生率由高到低:肋間神經區32.4%,骶尾神經區23.5%,臂叢區20.6%,三叉神經區17.6%,頸叢區5.9%。后遺神經痛患者疼痛持續72 d至48個月,平均(11.63±2.03)個月,VAS評分3～7分,平均4.21±0.22分,均3個月后疼痛明顯減輕至5分以下,主要表現為持續性自發痛、陣發性放電樣疼痛及摩擦痛,2例患者還伴有難忍性瘙癢。除1例病毒性肝炎出院后3周肝功能恢復正常外,入院時肝腎功能異常者出院時復查均恢復正常,病毒性腦炎患者復查腦脊液恢復正常,發熱、頭痛癥狀消失。1例2個神經節段同時受累伴病毒性脊髓炎患者出院后3個月肌力恢復正常。

6.影響預后因素的統計分析:

(1)出現并發癥的危險因素:將有無并發癥定義為應變量,各影響因素:年齡、性別、原發部位、發病至開始治療的時間、有無基礎疾病、住院時間、有無細胞免疫功能降低、運用核苷酸類藥物還是磷甲酸鈉抗病毒治療、住院期間有無運用激素、發病前有無運用激素為協變量,作二項分類Logistic回歸分析,用向后刪除法(LR法)篩選協變量,經篩選過程最終僅保留年齡、免疫功能降低,OR值＞1,P＜0.05,考慮兩者為出現并發癥的危險因素,見表1。

(2)出現后遺神經痛的危險因素:將有無后遺神經痛定義為應變量,各影響因素［同(1)］為協變量,作二項分類Logistic回歸分析,用向后刪除法篩選協變量,最終保留年齡、細胞免疫功能降低、有無基礎病(表2),其中細胞免疫功能降低和有無基礎病的OR值較大,系強危險因素。

(3)影響原發皮損愈合的危險因素:將原發皮損愈合時間是否＞14 d定義為應變量,各影響因素［同(1)+有無繼發感染］為協變量,作二項分類Logistic回歸分析,用向后刪除法篩選協變量,最終保留繼發感染(OR=4.321,P=0.037),考慮繼發感染系原發皮損愈合時間長的危險因素。

(4)影響播散皮損愈合的危險因素:將播散皮損愈合時間是否＞5 d定義為應變量,各影響因素［(同(3)+有無發熱、原發皮損愈合時間)］為協變量,作二項分類Logistic回歸分析,用向后刪除法篩選協變量,最終保留原發皮損愈合時間(OR=1.242,P=0.018),考慮原發皮損愈合時間系播散皮損愈合時間長的危險因素,但OR值較小,不是強危險因素。

討 論

帶狀皰疹尤其是播散性帶狀皰疹主要發生于老年患者,但我們發現播散性帶狀皰疹有兩個發病高峰:30～39歲組和70～79歲組,＞60歲構成比(46.05%)并不比中青年患者(53.95%)高,提示部分中青年人群同樣可出現老年人易患疾病且為較嚴重類型。與細胞免疫功能密切相關的年齡、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、惡性淋巴瘤及應用免疫抑制劑等被認為是帶狀皰疹發生的危險因素［1］。本研究68.42%患者細胞免疫功能低下,大多數患者有基礎疾病,部分患者發病前有用激素等免疫抑制劑史,表明該病與普通帶狀皰疹發生的危險因素相似。與原有普通帶狀皰疹T細胞免疫功能研究相同［2］,本研究中,播散性帶狀皰疹急性期患者存在外周血CD3+、CD4+T細胞下降,CD8+T細胞升高,CD4+/CD8+比例下降。32.89%患者NK細胞比例下降,與郭淑蘭等［3］報道不同,NK細胞在帶狀皰疹發病中的作用尚待研究。

表1 播散性帶狀皰疹出現并發癥多因素Logistic模型

表1 播散性帶狀皰疹出現后遺神經痛多因素Logistic模型

本研究發現,原發皮損愈合時間明顯大于播散皮損愈合時間,而播散皮損的愈合時間與水痘愈合時間一致,病程中也有47.37%患者出現發熱,表明該病除了有帶狀皰疹的表現外還同時具有水痘的典型臨床特征。統計學分析發現,繼發感染是導致原發皮損愈合時間長的危險因素,原發皮損愈合時間長也可導致播散皮損愈合時間長,提示原發皮損的嚴重程度與播散皮損嚴重度一致,或原發皮損與播散皮損對治療的反應一致。原發皮損愈合時間(9～25 d,平均15.54 d)、后遺神經痛發生率(44.74%)、疼痛持續時間(72 d至48個月,平均11.63個月),均高于報道的普通帶狀皰疹皮損愈合時間(7～9 d)［4］、后遺神經痛發生率(19.2%)［5］和疼痛時間(3 ～ 18個月,平均 3.5個月)［6］,表明播散性帶狀皰疹的臨床癥狀更重,恢復更慢。累及多個神經節段的帶狀皰疹少見,在此基礎上播散的就更少,本研究發現的2例患者有以下共同點:①合并影響免疫功能的基礎病,1例合并SLE,1例合并B細胞淋巴瘤及2型糖尿病;②均在用激素或免疫抑制劑過程中發病;③均有高熱,1例體溫最高38.8℃,持續發熱4 d,另1例體溫最高39.5℃,持續發熱13 d;④細胞免疫功能顯著降低,1例CD4+/CD8+為0.50,1例僅為0.41;⑤原發皮損愈合時間長,1例20 d愈合,1例25 d愈合;⑥均出現多種嚴重并發癥,1例SLE患者出現病毒性腦炎、后遺神經痛、皮膚感染并遺留瘢痕,1例淋巴瘤患者合并病毒性脊髓炎和后遺神經痛。由此可見,多神經節段受累的播散性帶狀皰疹易發生于細胞免疫功能受損者,臨床癥狀重,易出現嚴重并發癥且恢復緩慢。

帶狀皰疹性腦、脊髓炎系帶狀皰疹稀有并發癥,一般認為老年、免疫抑制是其誘發因素,在中樞神經癥狀出現前常有播散性皮損。本文5例患者都不是老年(26～58歲),但細胞免疫功能均下降,除1例無基礎病者僅在發病初期用激素外,既往均有血液系統腫瘤或SLE并予激素或化療治療中,中樞神經癥狀均在皮損播散后出現,與以往研究相符。76例患者中有7例(9.21%)出現肝功能損害,其中有6例患者不能排除藥物性肝炎,唯一診斷水痘-帶狀皰疹病毒性肝炎患者系11歲兒童。該患兒年齡小,水痘-帶狀皰疹病毒是否易導致兒童的肝功能異常尚待研究。

本研究顯示年齡、有無基礎病是后遺神經痛的危險因素;細胞免疫功能降低均為并發癥、后遺神經痛的強危險因素,OR值最高,說明患者免疫功能狀態系影響播散性帶狀皰疹預后的最重要因素。年齡增大、伴發基礎疾病均可導致細胞免疫功能降低,故本研究結果提示,細胞免疫功能是影響該病預后的最根本危險因素。治療時間、抗病毒方案等均未入選最終模型,提示播散性帶狀皰疹的預后與患者本身體質的相關性較大而與治療方案等客觀因素相關性較小。

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2013-03-11)

(本文編輯:吳曉初)

Clinical analysis of 76 cases of disseminated herpes zoster

Liu Wei，Hu Bai，Zhao Zhenglong，Zhang Siping，Jiang Faxing，Liu Qiong.Department of Dermatology，Anhui Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Hefei 230001，China

Hu Bai，Email：hu_bai@126.com

ObjectiveTo analyze the clinical feature and prognostic predictors of disseminated herpes zoster.MethodsA retrospective study was carried out on 76 patients with disseminated herpes zoster collected from 2005 to 2012 in the Department of Dermatology，Anhui Provincial Hospital.Statistical analysis and comparisons were done.ResultsThe incidence rate of disseminated herpes zoster was highest in the three age groups：70-79 years，30-39 years，and 60-69 years.Of these patients，59.21%suffered from complications，and 44.74%from postherpetic neuralgia.Logistic regression analysis showed that the occurrence of complications was significantly associated with age and impaired cellular immune function，and the incidence of postherpetic neuralgia with age，impaired cellular immune function and presence of underlying diseases.ConclusionsThere is a high incidence of complications in patients with disseminated herpes zoster，and impaired cellular immune function may be an important factor affecting its prognosis.

Herpes zoster；Regression analysis；Risk factors

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.01.011

230001合肥,安徽醫科大學附屬安徽省立醫院皮膚科

胡白,Email:hu_bai@126.com