黏液炎性纖維母細胞肉瘤

曾敬思 鄒軍 陳光斌 夏穎 楊珍 劉厚君 王椿森 岳青 涂亞庭 黃長征 陳思遠

黏液炎性纖維母細胞肉瘤

曾敬思 鄒軍 陳光斌 夏穎 楊珍 劉厚君 王椿森 岳青 涂亞庭 黃長征 陳思遠

患者男,73歲。左小腿紅斑、斑塊伴微癢2年,加重為結節、腫塊伴疼痛半年余。皮膚科檢查:左小腿伸側、腓側中下1/3處多個大小不一紅斑、斑塊、結節、腫塊。腫塊質地堅韌,基底深在,可活動,邊界不清,壓痛明顯。腫塊表面皮膚部分外觀正常。組織病理學檢查:表皮未見明顯異常;真皮中下部及皮下脂肪層可見梭形細胞及大小不一、胞體大、胞質紅染、核大、濃染不規則的細胞,呈片狀分布,其中可見病理性核分裂象,間質內可見淡藍染物質,其間雜有淋巴細胞浸潤。間質阿新藍染色陽性。免疫組化染色:梭形細胞及異形大細胞彌漫性強陽性表達波形蛋白(Vim),30%～40%瘤細胞表達Ki67,CD34和CD68部分細胞陽性,而白細胞共同抗原、人黑素瘤S100蛋白、pCK、CD31、平滑肌肌動蛋白及結蛋白均為陰性。診斷:黏液炎性纖維母細胞肉瘤。

黏液炎性纖維母細胞肉瘤;少見病

黏液炎性纖維母細胞肉瘤(myxoinflammatory fibroblastic sarcoma,MIFS)為一種罕見的病因不明的低度惡性腫瘤,大多表現為無痛性的皮下腫塊,術前易誤診為良性腫瘤,需經組織病理學檢查或穿刺細胞學檢查才能確診。我們報道的病例除有皮下腫塊外,還表現有皮膚表淺的紅斑、斑塊、結節。

病歷資料

患者男,73歲。因左小腿紅斑、斑塊伴微癢2年,加重為結節、腫塊伴疼痛半年余,于2012年10月25日來我院皮膚科就診。患者2年前無明顯誘因于左小腿起紅斑、斑塊,微癢,有時不自覺搔抓,一直未治療。半年前皮疹明顯增多、擴大融合,并向下浸潤,形成多個結節、腫塊,疼痛,表面始終無破潰。曾去當地醫院就診,左小腿X線檢查示小腿骨骼未受累。給予外用藥(藥名不詳)治療后,疼痛無緩解。加用復方甘草酸苷片(具體劑量不詳)口服后,疼痛有所緩解,但皮損消退不明顯。口服藥治療半個月后,因血壓升高,自行停用,疼痛再次加劇。遂來我院就醫,門診以血管炎收治入院。自患病以來,無發熱、關節痛、口腔及外陰潰瘍等癥狀,視力如常。精神、飲食、大小便無明顯異常,體力、體重無明顯變化,睡眠欠佳。否認病前局部外傷史。2005年白內障手術史。患2型糖尿病7年,胰島素治療中,血糖控制在正常范圍內。汗孔角化癥、右小腿淺靜脈曲張史10余年。否認家族遺傳病、傳染病、職業病及毒物暴露、藥物及食物過敏史。家族中無類似疾病患者。

圖1 黏液炎性纖維母細胞肉瘤患者臨床表現:左小腿伸側中下1/3處多個大小不一紅斑、斑塊、結節、腫塊。腫塊質地堅韌,基底可活動,邊界不清,壓痛明顯。最大約4 cm×5 cm,略隆起于皮面,浸潤深,表面皮膚部分外觀正常

體檢:各系統檢查無異常。皮膚科檢查:左小腿伸側、腓側中下1/3處多個、大小不一紅斑、斑塊、淺在結節及腫塊(圖1)。結節、腫塊壓痛明顯。腫塊質地堅韌,浸潤深,基底可活動,邊界不清。最大者約4 cm×5 cm,略隆起于皮面,表面皮膚部分外觀正常,壓痛最劇。雙下肢另見散在綠豆至黃豆大小褐色、堤狀角化性斑塊,數片萎縮性瘢痕(外傷所致),右小腿淺靜脈充盈顯露。

實驗室及輔助檢查:血尿常規、肝腎功能、肌酶及電解質均正常。血脂中,總膽固醇5.37 mmol/L(參考值＜5.2 mmol/L),高密度脂蛋白1.69 mmol/L(參考值1.16～1.42 mmol/L),余正常。C反應蛋白、抗鏈球菌溶血素O、類風濕因子陰性,血細胞沉降率正常,結核菌素純蛋白衍生物試驗陰性。可提取核抗原(ENA)全套均陰性。抗核抗體1∶320陽性(參考值 ＜1∶100),斑點型。血免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、 補 體 C4均正常,補體C3為0.75g/L(參考值0.79～1.52 g/L)。心電圖正常。X線胸片示雙肺紋理增粗,右下肺小結節多考慮為硬結灶,心膈未見明顯異常。左下肢動靜脈B超示左下肢動脈粥樣硬化斑形成,脛前動脈部分管腔狹窄,左下肢深靜脈回流通暢。

活檢中,見腫塊切面灰白色,損害質地堅韌,不易切割。組織病理學檢查:表皮未見明顯異常。真皮中下部及皮下脂肪層可見梭形細胞及大小不一、胞體大、胞質紅染、核大、濃染不規則的細胞,呈片狀分布,其中可見病理性核分裂象,間質內可見淡藍染物質,其內間雜有淋巴細胞浸潤(圖2)。細胞間質阿新藍染色陽性(圖2d)。免疫組化染色:梭形細胞及異形大細胞彌漫性強陽性表達波形蛋白(Vimentin,Vim),30%～40%瘤細胞表達Ki67,CD34和CD68部分細胞陽性,而白細胞共同抗原(leukocyte common antigen，LCA)、人黑素瘤 S100蛋白 (S100)、pCK、CD31、 平滑肌肌動蛋白(smooth muscle actin,SMA)及結蛋白(desmin)均為陰性。

診斷為黏液炎性纖維母細胞肉瘤。明確診斷后,患者要求轉院治療。出院后隨訪得知,患者在外院接受病灶擴大切除并皮瓣移植術,組織病理診斷仍為黏液炎性纖維母細胞肉瘤。術后3個月復查未見復發。

討 論

圖2 皮損組織病理改變:表皮未見明顯異常,真皮中下部及皮下脂肪層可見梭形細胞及大小不一、胞體大、胞質紅染、核大、濃染不規則的細胞呈片狀分布,其中可見病理性核分裂象,基質內可見淡藍染物質,其間雜有淋巴細胞浸潤(2a:HE×40,2b:×100,2c:×400),基質阿新藍染色陽性(2d:×200)

黏液炎性纖維母細胞肉瘤最早于1998年報道,當時命名為肢端黏液炎性纖維母細胞肉瘤(acral myxoinflammatory fibroblastic sarcoma)［1］、 含有病毒細胞樣細胞或R-S樣細胞的遠端肢體炎性黏液玻璃樣變腫瘤(inflammatory myxohyaline tumor of distal extremities with virocyte or Reed-Stemberg-like cells)［2］及伴有畸形巨細胞的軟組織炎性纖維母細胞性肉瘤(inflammatory myxoid tumor of the soft parts with bizarre giant cells)［3］。后因本病不僅發生于肢端,世界衛生組織2002年版軟組織病理學和遺傳學分類刪除了病名中的“肢端(acral)”一詞,將其統一命名為黏液炎性纖維母細胞肉瘤［4］。細胞遺傳學顯示,其有獨特的遺傳學特征,為一種獨立的低度惡性腫瘤。但與血鐵質纖維脂肪瘤(hemosiderotic fibrolipomatous tumor，HFLT) 共有一些遺傳學特性［5-7］,還有2例報道在同一患者身上,其他腫瘤復發時轉化為MIFS［8-9］。這些提示MIFS可能為一個病譜的階段性表現。MIFS病因不明,腫瘤的發生可能與外傷、反復發生的慢性炎癥或自身免疫紊亂、EB 病毒潛在感染有關［1-2］。

本病各年齡均可發病,高發年齡為40～50歲。男女發病均等。病期多為數月至數年。損害好發部位為四肢末端(手足),少數見于頸、背、腹股溝、四肢近心端。多表現為緩慢生長的無痛性的皮下腫塊,向淺部可接近真皮,向深部可侵及肌筋膜、腱鞘,偶有累及肌肉、骨骼。國外文獻報道到目前為止僅有2例患者的損害侵及表皮,表現有潰瘍［8-11］。國內未見類似或有其他淺表皮膚損害的病例報道。少數MIFS患者自覺局部脹痛、觸痛和(或)活動受限,且多見于復發的病灶。

本病的確診主要依靠組織病理學特征和免疫組化標記。常規組織病理學特征為腫瘤呈結節狀,主要累及真皮及皮下脂肪層,具有如下特點:①纖維母細胞性瘤細胞增生:瘤細胞呈多形性,表現有輕度到中度核異形的梭形細胞和上皮樣細胞、有著巨大包涵體樣核仁的R-S樣細胞、多空泡脂肪母細胞樣細胞、病毒感染樣細胞和奇異的大的多角形節細胞樣細胞(large polygonal and bizarre ganglion-like cell)。這些細胞散在和(或)灶性分布;②明顯的炎性細胞浸潤:各類慢性和(或)急性炎性細胞呈灶性或彌漫性分布;③細胞間有黏液樣透明變性基質。免疫組化瘤細胞普遍表達Vim,部分表達CD34和CD68,罕見表達SMA,偶爾表達pCK,不表達LCA、T和B淋巴細胞標記物和CD30。一般需要在臨床上與MIFS鑒別的炎癥性疾病有結節性筋膜炎、結節性腱鞘炎、結節性滑膜炎等。常需鑒別的腫瘤有腱鞘囊腫、炎性肌纖維母細胞瘤、低度惡性纖維黏液樣肉瘤、黏液樣纖維肉瘤、黏液樣脂肪肉瘤、腱鞘巨細胞瘤、霍奇金淋巴瘤等。

本例患者結合臨床表現、組織病理和免疫組化檢查,診斷為發生于小腿的MIFS。本病例發病初期損害表現為紅斑、斑塊,后發展成淺在的皮膚結節及深在的皮下腫塊。此病情發展過程及紅斑、斑塊、淺在的皮膚結節表現在國內外MIFS病例報道中尚未見描述。本病例因初診考慮血管炎而行相關血清免疫學檢查,發現抗核抗體1∶320陽性及C3略低。在以往文獻中未見類似記載,其意義尚待探討。

［1］Meis-Kindblom JM，Kindblom LG.Acral myxoinflammatory fibroblastic sarcoma：a low-grade tumor of the hands and feet［J］.Am J Surg Pathol，1998，22(8)：911-924.

［2］Montgomery EA，Devaney KO，Giordano TJ，et al.Inflammatory myxohyaline tumor of distal extremities with virocyte or Reed-Sternberg-like cells：a distinctive lesion with features simulating inflammatory conditions， Hodgkin's disease， and various sarcomas［J］.Mod Pathol，1998，11(4)：384-391.

［3］Michal M.Inflammatory myxoid tumor of the soft parts with bizarre giant cells［J］.Pathol Res Pract，1998，194(8)：529-533.

［4］Kindblom LG，Widéhn S，Meis-Kindblom JM.The role of electron microscopy in the diagnosis of pleomorphic sarcomas of soft tissue［J］.Semin Diagn Pathol，2003，20(1)：72-81.

［5］Hallor KH，Sciot R，Staaf J，et al.Two genetic pathways，t(1；10) and amplification of 3p11-12，in myxoinflammatory fibroblastic sarcoma，haemosiderotic fibrolipomatous tumour，and morphologically similar lesions［J］.J Pathol，2009，217(5)：716-727.

［6］Elco CP，Mari?o-Enríquez A，Abraham JA，et al.Hybrid myxoinflammatory fibroblastic sarcoma/hemosiderotic fibrolipomatous tumor：report of a case providing further evidence for a pathogenetic link ［J］.Am J Surg Pathol，2010，34(11)：1723-1727.

［7］Antonescu CR，Zhang L，Nielsen GP，et al.Consistent t(1；10)with rearrangements of TGFBR3 and MGEA5 in both myxoinflammatory fibroblastic sarcoma and hemosiderotic fibrolipomatous tumor［J］.Genes Chromosomes Cancer，2011，50(10)：757-764.

［8］Kinkor Z，Mukensnabl P，Michal M.Inflammatory myxohyaline tumor with massive emperipolesis［J］.Pathol Res Pract，2002，198(9)：639-642.

［9］Chiu HY，Chen JS，Hsiao CH，et al.Transformation of myxofibrosarcoma into myxoinflammatory fibroblastic sarcoma［J］.J Dermatol，2012，39(4)：422-424.

［10］Córdoba-Fernández A，Juárez-Jiménez JM，Mazuecos-Blanca J，et al.A report of a rare case of myxoinflammatory fibroblastic sarcoma［J］.J Am Podiatr Med Assoc，2010，100(6)：497-501.

［11］Wickham MQ，Youens KE，Dodd LG.Acral myxoinflammatory fibroblastic sarcoma fine needle aspiration：a case report［J］.Diagn Cytopathol，2012，40(Suppl 2)：E144-148.

2013-03-05)

(本文編輯:吳曉初)

Myxoinflammatory fibroblastic sarcoma

Zeng Jingsi*，Zou Jun，Chen Guangbin，Xia Ying，Yang Zhen，Liu Houjun，Wang Chunsen，Yue Qing，Tu Yating，Huang Changzheng，Chen Siyuan.*Department of Dermatology，Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022，China

Chen Siyuan，Email：siyuanc_cn@126.com

A 73-year-old male presented with mildly pruritic erythematous papules and plaques on the left leg for two years，which had developed into painful nodules and masses for half a year.Dermatological examination revealed multiple irregularly sized erythematous patches，plaques，nodules and masses on the distal one third of the extensor and fibular aspects of the left leg.The masses were hard，deeply infiltrating into the subcutaneous layer and ill-defined with tenderness and limited mobility.The skin covering the masses was partly normal.Histopathologically，there were focal aggregates of spindle cells and large cells of uneven size with red-stained cytoplasm and irregularly-shaped，heavily-stained huge nuclei in the mid and deep dermis as well as subcutaneous fat layer，with no obvious abnormality in the epidermis.Atypical mitoses were seen.There were light blue-stained substances admixed with lymphocytes in the Alcian blue-stained stroma.Immunohistochemistry revealed that the spindle cells and atypical large cells diffusely expressed vimentin.Of the tumor cells，30%-40%stained positive for Ki67，some for CD34 and CD68，while all stained negative for leukocyte common antigen，S100，pan cytokeratin，CD31，smooth muscle actin and desmin.A diagnosis of myxoinflammatory fibroblastic sarcoma was made.

Myxoinflammatory fibroblastic sarcoma；Rare diseases

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.01.013

國家自然科學基金(81172588)

430022武漢,華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院皮膚科(曾敬思、夏穎、楊珍、劉厚君、王椿森、岳青、涂亞庭、黃長征、陳思遠);武漢市黃陂區皮膚病防治院(鄒軍);武漢市江夏區皮膚病防治所(陳光斌)

陳思遠,Email:siyuanc_cn@126.com