關節鏡下自體移植與同種異體移植膝關節交叉韌帶重建術對比研究

趙元杰 趙永明

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）和后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）作為膝關節重要的穩定結構，一旦發生斷裂，將會導致膝關節不穩定而繼發半月板損傷以及關節軟骨的損傷，進而影響關節功能[1]。交叉韌帶發生斷裂難以自愈，因此，應及時修復重建。近年來，微創技術不斷發展，利用關節鏡重建交叉韌帶備受推崇。常用的重建移植物分為三大類，包括自體移植物、同種異體移植物及人工韌帶，臨床中以自體組織的應用較為常見，而同種異體移植也被越來越多的學者所接受和認可[2-3]。2008年6月-2012年6月，本院共收治膝關節交叉韌帶斷裂85例患者，分別采用自體移植和同種異體移植物于關節鏡下進行膝關節交叉韌帶重建，回顧性分析兩種重建移植物的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2008年6月-2012年6月本院收治的膝關節交叉韌帶斷裂85例患者，均符合如下入選標準。納入標準：（1）有明確的膝關節外傷史，經體格檢查、MRI檢查或關節鏡下診斷為交叉韌帶斷裂。（2）單側交叉韌帶損傷，對側下肢正常；（3）無心、肺等器質性疾病，不伴有骨關節炎、類風濕性關節炎等疾病。排除標準：（1）身體狀況不佳無法接受手術治療者；（2）患肢嚴重畸形者；（3）伴有神經血管損傷以及骨折者。85例患者中，男54例，女31例；年齡21～55歲，平均（34.5±6.5）歲；左膝34例，右膝51例；前交叉韌帶斷裂54例，后交叉韌帶斷裂19例，前、后交叉韌帶均斷裂12例；受傷原因：交通事故傷49例，運動傷24例，高處墜落傷12例；病程：1個月～2年，平均15個月；伴有半月板損傷者31例，伴有滑膜皺襞者6例，所有患者均存在不同程度的患肢關節腫脹、疼痛、膝關節伸屈活動受限，抽屜試驗、軸移試驗、Lachman試驗均陽性。根據重建移植物的來源不同將85例患者分為兩組，自體組43例，同種異體組42例。自體組43例患者中，男28例，女15例；年齡21～56歲，平均（35.0±6.0）歲；左膝17例，右膝26例；前交叉韌帶斷裂27例，后交叉韌帶斷裂9例，前、后交叉韌帶均斷裂7例；受傷原因：交通事故傷24例，運動傷14例，高處墜落傷5例；病程：1～25個月，平均16個月。同種異體組42例患者中，男26例，女16例；年齡20～54歲，平均（34.0±7.5）歲；左膝17例，右膝25例；前交叉韌帶斷裂27例，后交叉韌帶斷裂10例，前、后交叉韌帶均斷裂5例；受傷原因：交通事故傷25例，運動傷10例，高處墜落傷7例；病程：1～23個月，平均15個月。兩組患者的性別、年齡、病程、斷裂部位等一般資料差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料 同種異體肌腱由山西澳瑞生物公司骨組織庫提供，固定可吸收擠壓釘及鈦釘為美國施樂輝公司產品；自體肌腱取患者半腱肌及股薄肌。

1.2.2 移植物的準備及處理 利用Arthrex重建平臺修整移植物，將超低溫冷藏同種異體肌腱移植物解凍，然后將其置于16×104U慶大霉素與0.9%氯化鈉溶液制成的250 mL等滲鹽水中30 min充分浸泡復溫，中點對折，修整編織至長度約10 cm[1]。自體移植物取自患者半腱肌及股薄肌，將肌腱反折為四股編織成長度10 cm。上述移植物編織縫合后預張10 min，備用。

1.2.3 重建方法 連續硬膜外麻醉下選取髕韌帶旁內、外側手術入路，關節鏡下進行探查，明確前、后交叉韌帶斷裂、損傷情況，并處理韌帶殘端，行髁間窩成型[4]。對合并半月板損傷的患者進行半月板縫合、修補，或根據情況作全切處理；對合并軟骨損傷的患者給予修整或采取鉆孔術[4]。定位股骨與脛骨隧道，根據肌腱直徑選擇鉆頭（本研究中鉆頭直徑7.0～8.0 mm），鉆取骨道后關節鏡下將自體或異體肌腱植入前或后交叉韌帶隧道，以鈦釘或可吸收擠壓螺釘固定。關節鏡下觀察重建的前、后交叉韌帶形態，檢查其穩定性，有無撞擊，并行前后抽屜試驗和Lachman試驗，判斷有無異常。徹底沖洗關節，留置引流，加壓包扎。

1.2.4 術后處理 術后患肢墊高10°～15°，佩戴膝關節角度鎖定支具，角度為0°～15°，給予抗生素3～5 d抗感染治療，異體移植物重建患者術后靜推地塞米松10 mg，治療3 d。術后1 d開始進行直腿抬高鍛煉，20～30組/d，30次/組；術后3 d進行主動伸膝抬腿訓練，并在扶拐的情況下下地行走，同時調整支具角度0°～45°。術后4周開始屈膝功能鍛煉，活動幅度為0°～90°；術后6周屈膝可大于90°，達120°，可扶拐下地部分負重行走；術后8周自體肌腱移植者開始進行下蹲訓練，并可保護性棄拐行走；術后12周異體肌腱移植者進行下蹲訓練，保護性棄拐行走；術后6個月開始慢跑，避免重體力勞動；1年后可行對抗性活動，或參加較為劇烈的體育活動[2]。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者的手術時間、住院時間及不良反應發生情況，統計術后1年Lysholm評分、Larson評分及國際膝關節評分委員會（IKDC）評分，評價關節功能[5]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果 所有患者均獲隨訪，隨訪12～48個月，平均22個月。

2.2 手術時間、住院時間及不良反應發生情況 自體組手術時間72～105 min，住院時間3～5 d；異體組手術時間55～80 min，住院時間3～7 d；自體組患者手術時間較異體組長，住院時間較異體組短，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.001）。隨訪期間，兩組患者均未發生血管神經損傷，無材料宿主反應、無感染、無植入物斷裂等發生。異體組2例患者出現引流管口持續滲出，經換藥半個月后愈合，見表1。

2.3 膝關節功能評價 兩組術后1年Lysholm評分、Larson評分及IKDC評分情況相比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。

表1 兩組患者手術時間、住院時間及不良反應發生情況比較

表2 兩組患者術后1年Lysholm評分、Larson評分及IKDC評分情況比較（±s） 分

表2 兩組患者術后1年Lysholm評分、Larson評分及IKDC評分情況比較（±s） 分

組別 Lysholm評分 Larson評分 IKDC評分自體組（n=43） 90.2±2.1 89.4±2.0 90.1±1.7異體組（n=42） 89.4±2.4 89.1±2.2 90.6±1.5 t值 1.637 0.658 1.192 P值 0.106 0.512 0.155

3 討論

隨著交通事故及其他意外事故的增多，各類骨及關節損傷隨之增多。前、后交叉韌帶斷裂會破壞膝關節的穩定性，且易繼發關節褪變，若不能及時正確治療，將嚴重影響關節功能。有研究表明，交叉韌帶斷裂如未采取重建治療，將有51%的患者在上后1年內再發生關節損傷和不穩[4]。現階段，借助膝關節鏡對斷裂的交叉韌帶進行重建被認為是最佳的治療方法，廣泛應用于膝關節交叉韌帶斷裂的臨床診療之中[6]。目前，用于膝關節交叉韌帶斷裂重建術的移植物主要有自體移植物、同種異體移植物和人工韌帶，因其各自具備不同的特點，以及各類研究試驗設計、固定方式及術后康復計劃的不同，表現為臨床中應用效果差異較大[6]。其中人工韌帶因其組織相容性尚未完全解決，因此長期療效不能肯定，從而其在臨床上的應用與發展受到很大程度的限制；而自體移植物和同種異體移植物的臨床療效長久以來一直是爭論的焦點[7-8]。

本研究回顧性對比分析了不同種類移植物，即自體移植物和同種異體移植物在膝關節交叉韌帶重建術中的應用效果，結果表明兩種移植材料中，作自體移植物重建的患者手術時間相對較長（P<0.001），但住院時間相對較短（P<0.001），兩組均無明顯不良反應（P>0.05）。通過1年后的隨訪及檢查評分，借助膝關節功能狀況評價療效，顯示兩組的臨床效果差異無統計學意義（P>0.05）。而這一研究結果也與相關文獻報道相符，馬業濤等[1]在對40例前后交叉韌帶損傷后重建患者的研究中認為，自體肌腱與單純深低溫冷凍同種異體肌腱移植在重建膝關節前后交叉韌帶的療效無明顯差異；而李衛平等[2]的研究中也顯示，無論是自體肌腱還是同種異體肌腱應用于重建前后交叉韌帶，不僅關節活動度及穩定性滿意，且均能獲得較好的中遠期療。

本研究中，自體組所采用的半腱肌、股薄肌取材近年來得到廣泛應用，其強度高、取材簡便、切口小、利于康復等優點也越來越被廣大臨床醫生所認可[9]。在本研究中也獲得了滿意的療效。目前，同種異體肌腱在臨床的應用也較為常見，多數學者認為異體移植物在體內的愈合和重塑結果與自體移植物類似，而免疫反應則是引起延遲愈合及失敗的常見原因[7]。然而隨著相關技術的不斷發展，研究表明深低溫冷凍、輻照處理既可以保持同種異體移植物的生物特性，又能夠較大程度地降低其抗原性，從而減少排斥反應以及炎癥反應的發生[6]。盡管本研究中異體組有2例發生引流口滲出，但經換藥處理痊愈，并未與自體組產生明顯差異。與此同時，同種異體移植物的優點也日漸凸顯，有效消除供區并發癥、切口小、重建時間短等優點支持這一材料在膝關節交叉韌帶重建術中的應用，本研究也顯示盡管異體組體內愈合和重塑過程相對較慢，住院時間相對較長，但與自體組相比較，其手術時間明顯縮短，亦減輕了患者的痛苦[10]。

綜上所述，對于膝關節前、后交叉韌帶斷裂的患者只要重建術的各項關鍵操作得當，移植材料無異常，術后積極進行康復治療，自體移植和異體移植均可以獲得滿意的治療效果。

[1]馬業濤，宋世鋒，曾凡，等.關節鏡下自體肌腱及同種異體肌腱重建膝關節前后交叉韌帶[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（25）：4726-4730.

[2]李衛平，宋斌，楊睿，等.關節鏡下膝關節前后交叉韌帶重建：自體移植與異體移植的中遠期療效對比[J].中國組織工程研究，2012，16（5）：939-943.

[3]Hae S K， Yong I， Chae-Gwan K， et al.Factors affecting patients’graft choice in anterior cruciate ligament reconstruction[J].Clinics in Orthopedic Surgery，2010，2（2）：69-75.

[4]孟險峰，周磊，崔正禮，等.關節鏡下膝關節交叉韌帶斷裂重建術[J].中國矯形外科雜志，2009，17（13）：1038-1040.

[5]陳益果，丁晶，楊軍，等.關節鏡下自體與同種異體肌腱重建前交叉韌帶的臨床對比分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25（9）：791-793.

[6]張義龍，李寧，李志懷.自體與同種異體肌腱重建膝關節前交叉韌帶的比較[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（31）：5743-5746.

[7]劉彩龍，趙金忠，陳雷，等.同種異體半腱肌腱雙束重建前交叉韌帶的近期臨床療效[J].中國修復重建外科雜志，2009，23（12）：1451-1455.

[8]劉文祥，徐斌，徐洪港，等.關節鏡下同種異體肌腱移植重建交叉韌帶60例[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14（5）：866-869.

[9]Ventura A， Terzaghi C， Legnani C， et al.Synthetic grafts for anterior cruciate ligament rupture： 19-year outcome study[J].Knee，2010，17（2）：108-113.

[10]李志懷，馮震，張義龍，等.異體肌腱材料選擇及應用Tibialinlay技術重建膝關節后交叉韌帶17例[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14（8）：1479-1482.