三種PICC穿刺方法在兒童腫瘤置管中的比較

段昌琴

經外周插管的中心靜脈置管術（peripherally inserted central catheter，PICC）是一種由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插入導管，其尖端定位于上腔靜脈的方法。近年來的臨床研究發現，PICC與傳統的中心靜脈置管相比具有簡單、安全、穿刺成功率高及并發癥少的優點[1]。改良的塞丁格技術即微插管鞘技術（MST）是利用套管針或小號針頭靜脈穿刺，通過套管或穿刺針送入導絲，拔出套管或穿刺針，再用手術刀片擴張皮膚后將插管鞘組件（帶有擴皮器的插管鞘）沿導絲送入血管，撤出導絲和擴皮器，經插管鞘置入導管的方法[2]。對血管條件差的腫瘤患者在PICC置管中應用留置針，大大提高了穿刺成功率，值得臨床推廣應用[3]。現具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月-2014年2月經確診疾病行化療的47例患兒作為研究對象，年齡3～13歲，采用巴德公司4 F規格的PICC導管，其中28例使用盲穿法（A組）、12例使用非超聲引導下改良塞丁格技術（B組）、7例留置針改良塞丁格技術（C組）行PICC置管術。三組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 物品準備 PICC穿刺器械包一套、無菌手套、改良塞丁格套件1套、巴德PICC導管一套（型號4 Fr）、生理鹽水、注射器、輸液接頭、明膠海綿、彈力繃帶、HP透明貼膜、22G留置針一支。

1.2.2 患者準備 PLT：>20×109/L，提前熱敷穿刺處血管，以利血管擴張。

1.2.3 血管選擇 首選貴要靜脈，次之是肘正中靜脈，最后選擇頭靜脈。

1.2.4 操作步驟

1.2.4.1 盲穿法（A組） A組患者去枕平臥，手臂外展與軀干呈90°，選擇血管，測量上臂圍和置管長度，打開PICC穿刺器械包穿隔離衣，戴無菌手套，消毒穿刺部位皮膚，術者沖洗無菌手套及導管，于穿刺點上方10～15 cm處系止血帶[4]。囑患兒握拳，使靜脈充分充盈。鋪洞巾，左手固定皮膚，右手持針鞘進針，針尖斜面向上直刺血管，見回血后，降低穿刺角度5°～10°再進針（0.2 cm），將穿刺針的外鞘輕柔全部送入靜脈。輕輕松開止血帶，避免用力過猛帶出針鞘。左手輕輕按壓血管鞘遠端的血管，減少出血，右手將導管自血管鞘內緩慢勻速地送進，當導管送至肩部（15 cm）時，協助患兒頭轉向穿刺側，下頜靠近術側鎖骨，再緩慢送入導管至預測長度。緩慢撤出導絲，修剪導管，接連接器，抽回血，接正壓接頭。予明膠海綿及無菌紗布覆蓋穿刺點可有效減少術后出血。透明貼膜固定，彈力繃帶加壓包扎。做好術后宣教。

1.2.4.2 非超聲引導下改良塞丁格技術（B組） B組采用塞丁格進行穿刺，穿刺成功后，送導絲經穿刺鞘進入靜脈內至15 cm，松開止血帶。用紗布按壓針眼片刻，右手持擴皮刀在穿刺點處擴開少許皮膚，避免傷及靜脈。沿導絲將擴皮器和穿刺鞘組件一并送至血管內，并將擴皮器和導絲從血管內撤出，穿刺鞘留在血管內。將導管送入穿刺鞘，送至預定長度后抽回血，撤出PICC導管導絲。固定方法同盲穿法。

1.2.4.3 留置針改良塞丁格技術（C組） C組操作步驟和非超聲引導下改良塞丁格技術基本相同，在穿刺環節有所不同，具體如下所述：術者選擇22 G留置針進行穿刺，見回血后再進針0.2 cm，送入外套管，撤去留置針針芯，松止血帶，左手妥善固定留置針尾部，右手持塞丁格穿刺針，在該留置針分隔膜針芯點刺入，將塞丁格導絲沿留置針及塞丁格穿刺針送入靜脈內15 cm，松止血帶，一并撤出留置針及塞丁格穿刺針，余后步驟同非超聲引導下改良塞丁格技術[5]。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 一次性穿刺成功率 指一針見血后，成功將導線送入，將PICC導管送到預定的長度；穿刺針第一次未入靜脈退至皮下再行穿刺或更換穿刺部位均認為一次性穿刺失敗[6]。

1.3.2 患兒疼痛評分標準 患兒疼痛評分標準主要采用數字評分法（VAS）和面部表情圖（FES），將患兒疼痛程度劃分為輕、中、重度進行比較。

1.3.3 靜脈炎判斷標準 參照美國（2011）輸液治療護理學會標準[7]。

1.4 統計學處理 所有統計數據采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計數資料采用一般描述性分析和x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組PICC一次性穿刺成功置管率的比較 A組的一次性穿刺成功置管率為71.43%（20/28），B組的一次性穿刺成功置管率為91.67%（11/12），C組的一次性穿刺成功置管率為100%（7/7），三組PICC穿刺成功置管率的比較差異有統計學意義（x2=4.170，P=0.0243），C組的穿刺成功置管率最高。

2.2 三組患兒疼痛情況的比較 三組患兒疼痛情況的比較差異有統計學意義（P<0.05），C組疼痛感最低，見表1。

表1 三組患兒疼痛情況的比較 例（%）

2.3 三組PICC置管術后并發癥發生情況的比較 三組PICC置管術后機械性靜脈炎、滲血的發生率比較差異均有統計學意義（P<0.05），而三組體外斷管的發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

3.1 患兒疼痛原因 盲穿法采用巴德公司4 F規格的PICC導管，內含針鞘為14 G，14 G針鞘對于兒童血管來說型號過大，其對疼痛敏感性及血管損傷大，常會刺破血管導致穿刺失敗，患兒因更換穿刺部位和反復穿刺退針訴疼痛。對于不合作的患兒，為保證穿刺成功和手術刀切皮時的安全，穿刺前可遵醫囑酌情使用鎮靜藥。常選用地西泮或咪達唑侖注射液，劑量分別為0.2～0.3 mg/kg及0.15 mg/kg，也可選用10%水合氯醛溶液0.5 mL/kg口服或灌腸，以確保患兒在術中能安靜配合操作[8]。

表2 三組PICC置管術后并發癥發生情況的比較 例（%）

3.2 留置針提高穿刺成功率 兒童血管直徑小，針鞘的型號越小越方便穿刺。兒童的血管短，皮下脂肪厚皮膚表皮較松，塞丁格套件內針鞘雖然也是22 G但其針鞘過長，在穿刺小兒血管時使用起來沒有留置針靈活。另外護士在平時靜脈穿刺中留置針積累了經驗，也提高了護士PICC穿刺的成功率。

3.3 機械性靜脈炎原因 12例盲穿法因穿刺時穿刺針第一次未入靜脈退至皮下再行穿刺，導致Ⅱ度靜脈炎，給予康惠爾水膠體透明敷料使用，水膠體敷料對機械性靜脈炎可以起到預防及治療的作用大，給予濕熱敷是預防PICC置管術后發生機械性靜脈炎的最簡單、最經濟、最有效的護理，2 d后癥狀改善[9-10]。3例術后患側肢體未抬高導致Ⅲ度靜脈炎，給予指導抬高患肢，濕熱敷一周內癥狀改善，1例因導管型號偏大導致Ⅲ度靜脈炎，給予理療，濕熱敷一周后癥狀改善。

3.4 體外斷管原因 PICC穿刺部位首選在肘部血管，兒童好動肘部易活動過度，導管打折磨損易導致肘部的導管體外部分斷裂。當導管發生斷裂時，可選擇相同型號的備用接頭進行修剪，修剪后用貼膜及抗過敏膠布妥善固定導管，導管經修剪后可繼續使用至拔管[11-12]。

3.5 滲血的原因 非超聲引導下改良塞丁格技術擴皮時采用縱向擴皮法，利用手術刀的尖端向前推進，形成隧道式切口，使血管與鞘能夠密切相貼，切口小可有效減少置管過程中患者的疼痛和出血量，能更快地促進切口愈合[13-15]。

三種PICC穿刺方法中，留置針改良塞丁格技術在一次性穿刺成功率、患兒疼痛感、相關并發癥的發生率方面均明顯優于常規盲穿法及非超聲引導下改良塞丁格技術（P<0.05）。在置管過程中運用留置針改良塞丁格技術，不但能夠提高穿刺成功率，減輕患兒痛苦，減少患兒的經濟費用，減少并發癥的發生率，還可以提高護士的置管成功率，減輕護士對置管不成功造成的壓力，增加患兒家屬對護理人員的信任度。為了提高置管成功率、減輕患兒痛苦，留置針改良塞丁格技術值得在兒童PICC置管中廣泛推廣使用。

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