臨床路徑在卵巢囊腫腹腔鏡手術全麻聯合硬膜外阻滯中的實施分析*

劉志剛

隨著微創技術的快速發展，全麻聯合硬膜外阻滯麻醉是目前用于婦科腹腔鏡手術麻醉最為常用的麻醉方法[1]。臨床路徑實施就是按照設計好的臨床路徑診療流程在臨床麻醉科室應用。上個世紀90年代末以來，臨床路徑在美、歐洲發達國家以及一些亞洲國家已得到廣泛推廣[2-4]，已有許多醫院應用了臨床路徑，我國一些綜合性醫院所也開始采用臨床路徑[5-6]，該模式提出后很快就受到了國內外臨床醫生和麻醉師的高度重視[2，7]。

本院于2011年6月-2013年6月對200例患者在術中實施臨床路徑手術麻醉，取得了良好臨床效果，筆者認為采用全麻聯合硬膜外阻滯通過臨床路徑方法，用于卵巢囊腫患者婦科腹腔鏡術患者的效果滿意，現將臨床體會和經驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月-2013年6月本院麻醉室收治的200例卵巢囊腫患者，所有患者均無并發癥且擬行腹腔鏡手術。按隨機數字表法分為兩組，對照組100例，年齡20～55歲，平均（32.6±6.5）歲，身高（161.6±8.2）cm，體重（50.6±10.6）kg，體表面積（1.57±0.19）m2，ASAI-Ⅱ級；臨床試驗組100例，年齡21～56歲，平均（32.9±5.9）歲，身高（162.1±7.8）cm，體重（51.2±9.8）kg，體表面積（1.56±0.22）m2，ASAⅠ～Ⅱ級；兩組年齡、病情、體重等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術麻醉方法

1.2.1 對照組 采用隨機教育及傳統醫療護理方法，麻醉采用靜吸復合麻醉方法。按傳統方法麻醉，術前30 min肌注阿托品、苯巴比妥鈉，入室后開放上肢靜脈，常規監測SBP、DBP、HR、ECG和SpO2，患者先行T8～9硬膜外穿刺置管，麻醉平面控制在T4～12之間。

1.2.2 臨床試驗組 按如下步驟麻醉：（1）按照具體臨床路徑內容進行術前、術中、術后全過程實施。麻醉方案由麻醉醫師負責與患者溝通制定。（2）進行健康宣教，讓患者在入院時對臨床路徑的相關內容進行充分了解，盡最大努力提高配合度。即麻醉采取全麻聯合硬膜外阻滯，麻醉的具體操作步驟：術前30 min肌注阿托品0.5 mg，魯米那0.1 g。試驗組先行L2～3硬膜外穿刺置管，注入試驗劑量2%利多卡因3 mL，待出現感覺阻滯平面后追加0.75%羅哌卡因5～8 mL，麻醉平面控制在T8～L4之間。

1.2.3 具體方法 兩組均采用咪唑安定0.1 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg，靜脈誘導后氣管內插管控制呼吸，異氟醚和丙泊酚20～30 mL/h靜脈泵注維持麻醉，手術過程中間斷靜脈注入維庫溴銨維持肌松和間斷靜注芬太尼鎮痛。其中試驗組患者每隔50～60分鐘硬膜外追加0.75%羅哌卡因5～8 mL。兩組患者術畢用新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗，清醒后拔管。

1.3 評價指標 在患者出院時進行問卷調查，分析兩組患者治療效果有無差別。觀察麻醉時間、麻醉用藥費用和患者臨床滿意度。

1.4 統計學處理 采用SPSS 15.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組觀察指標比較 臨床試驗組的麻醉時間縮短，麻醉費用降低，蘇醒時間縮短，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組觀察指標的比較（±s）

表1 兩組觀察指標的比較（±s）

組別 麻醉時間（h）麻醉費用（元）蘇醒時間（h）臨床試驗組（n=100） 2.1±0.5 285.6±43.7 0.3±0.08對照組（n=100） 2.9±0.8 457.3±60.8 0.6±0.09 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組滿意度比較 與對照組相比，臨床試驗組滿意度有大幅度提高，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組滿意度比較

3 討論

臨床路徑是近幾年發展起來的一種新型的醫療質量管理方法，它主要優點是在于可以縮短患者平均住院時間、降低住院費用[1-4]，目前臨床醫生按照臨床路徑更加科學、更加合理、更加符合患者的需求來改進路徑是對臨床路徑流程不斷地進行改進和優化組合，本院麻醉室和外科醫生探索臨床路徑在基層醫院醫療質量管理中的應用，也為臨床治療提供了基層醫院中卵巢囊腫腹腔鏡手術的新模式[2-3]，實施臨床路徑使整個住院的過程醫生與患者銜接緊密，充分體現了本院以患者為中心的個性化、人性化服務理念[5-7]。因此，在臨床上具有重要的現實意義。

筆者認為目前腹腔鏡手術具有創傷小、出血少、手術時間短、術后疼痛輕、恢復快等優點，但是它對人體的生理機能，特別是對呼吸和循環系統有明顯的影響。從而增加了麻醉的風險及麻醉管理上的難度，卵巢囊腫患者很容易常合并心、肺、肝、腎和內分泌等系統的疾病[8-10]，故對這類患者的麻醉處理，保證卵巢囊腫患者呼吸和循環平穩至關重要。因此，要求對卵巢囊腫患者麻醉誘導迅速，鎮靜充分與完善，麻醉術中用藥量少，術畢卵巢囊腫患者蘇醒迅速完全。因此，對卵巢囊腫患者的腹腔鏡手術，應該選擇適當的麻醉方法，以減輕圍術期應激反應，維持循環功能的穩定[11-13]。

硬膜外麻醉能夠阻滯交感傳出神經末梢使其釋放去甲腎上腺素減少，從而降低交感神經緊張性，減慢心率，同時擴張外周血管，減少心肌做功及氣管插管時的心血管反應，可以明顯減少切口、氣腹及術中外周傷害性刺激向神經中樞的傳導，使全麻用藥量明顯減少，患者蘇醒快，并且患者清醒后術區無疼痛，減輕了拔管時因傷口疼痛、清醒后躁動所致的心血管反應[13-14]。但術中應加強麻醉監測，防止因鎮靜藥物應用減少而發生術中知曉。本手術從本臨床路徑組患者麻醉時間、麻醉費用、麻醉蘇醒時間、滿意度等指標分析的結果可以看出，臨床路徑的確能明顯縮短卵巢囊腫患者的平均麻醉時間，降低麻醉費用，而硬膜外加全麻不僅可顯著減少卵巢囊腫患者全麻藥的用量，有利于對卵巢囊腫患者的應激反應和血流動力學的調控，且術后清醒完全，還可進行術后鎮痛，對預防卵巢囊腫患者的高血壓和相關并發癥有益，不失為卵巢囊腫患者腹腔鏡手術較為安全的麻醉方法[15-17]。

實施臨床路徑使整個住院的過程銜接緊密，在麻醉過程中實施臨床路徑可明顯縮短麻醉時間，減輕患者的經濟壓力和負擔，能大幅度提升醫護質量，和諧醫患關系[9-12]。全麻復合硬膜外麻醉不僅滿足手術的要求又能使患者盡早清醒、盡早拔管，有助于卵巢囊腫患者的手術后恢復[16-17]。本文使用全麻復合硬膜外麻醉用于婦科卵巢囊腫腹腔鏡手術，由于在患者臨床路徑的使用，進一步促進了基層醫院醫患交流，提高了患者對基層醫院的滿意度，貫徹了以患者為中心的臨床與護理思想，卵巢囊腫患者普遍比較滿意，因此，值得在婦科卵巢囊腫腹腔鏡手術中推廣。

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