經鼻間歇正壓通氣和持續氣道正壓通氣在毛細支氣管炎合并呼吸衰竭中的應用比較

李海燕

毛細支氣管炎是嬰幼兒常見的下呼吸道感染性疾病，見于2歲以下的嬰幼兒，發病高峰多見于1～6個月的嬰兒，以喘憋、三凹征和氣促為主要臨床特點，國內認為是一種特殊類型的肺炎，有人稱之為喘憋性肺炎[1]。呼吸衰竭為其最嚴重的并發癥，及時選擇合理有效的救治措施尤為關鍵[2]。本研究分析nIPPV在治療毛細支氣管炎合并呼吸衰竭的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月-2013年3月在本院收治的30例毛細支氣管炎合并呼吸衰竭患兒（除外合并先天性心臟病，入院后直接給予氣管插管有創機械通氣者），均符合第7版兒科學相關診斷標準[1]。所有患兒年齡1～6個月，按照隨機數字表法將其分為nIPPV組和鼻導管組，nIPPV組15例，其中男10例，女5例，年齡1～3個月者10例，4～6個月者5例，平均3.4個月，Ⅰ型呼吸衰竭8例，Ⅱ型呼吸衰竭7例，心力衰竭10例；nCPAP組15例，男9例，女6例，年齡1～3個月者9例，4～6個月者6例，平均3.8個月，Ⅰ型呼吸衰竭9例，Ⅱ型呼吸衰竭6例，心力衰竭9例。兩組患兒的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 治療方法 兩組患兒均予霧化吸入解痙平喘、抗感染、祛痰、糾正酸堿和水電解質平衡及心力衰竭等綜合治療。在此基礎上，nIPPV組使用紐邦E360呼吸機給予鼻塞式間歇指令機械通氣輔助通氣，主要參數為：nIPPV，初調呼吸機參數：R 20～30次/min，PIP 10～20 cm H2O，PEEP 2～3 cm H2O，潮氣量6～10 mL/kg，FiO2一般0.25～0.50；nCPAP組采用雙鼻塞方式，使用斯蒂芬CPAP機，初調參數：PEEP 2～3 cm H2O，Flow 4～8 L/min，FiO2一般0.25～0.50，根據SpO2調節（維持SpO285%以上。當參數降至FiO2<0.4，待患兒自主呼吸有力、雙肺聽診呼吸音正常、啰音明顯減少及血氣分析正常后撤離呼吸機，予撤機，改用鼻導管吸氧。并密切監測生命體征，分別在治療4 h、12 h及24 h采血進行動脈血氣分析，記錄心率、撤機時間，兩組治療失敗需要氣管插管的例數。若患兒經nIPPV或nCPAP治療病情改善不明顯或繼續加重，需要改用氣管插管行機械通氣的指征為：（1）需FiO2為0.6時，PaO2<50 mm Hg（或SpO2<85%）；（2）PaCO2>70 mm Hg伴 pH 7.25。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后心率、動脈血pH、動脈血PaO2、PaCO2、SpO2的比較 治療前兩組心率、動脈血氣分析各項指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）；給予呼吸支持治療后，nIPPV組于治療4 h、12 h、24 h后，心率、動脈血pH值、血氣分析PaCO2、PaO2、SpO2與nCPAP組和治療前相比均有明顯改善，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組呼吸機使用時間比較 nIPPV組、nCPAP組呼吸機使用時間分別為（77.75±5.56）h和（85.53±4.90）h，nIPPV組明顯少于nCPAP組，差異有統計學意義（t=4.290，P<0.05）。nIPPV組重新插管上機發生例數2例（13.3%）明顯少于nCPAP組的8例（53.3%），比較差異有統計學意義（P<0.05）。

表2 兩組治療前后心率、動脈血pH、PaCO2、PaO2、SpO2的比較（±s）

表2 兩組治療前后心率、動脈血pH、PaCO2、PaO2、SpO2的比較（±s）

*與同組治療前比較，P<0.01；△同一時間與nCPAP組，P<0.05

組別 觀察時間 心率（次/min） 動脈血pH PaCO2（mm Hg） PaO2（mm Hg） SpO2（%）nCPAP組（n=15） 治療前 172±10 7.15±0.13 58±13 45±5 90.6±1.3 4 h 后 153±12* 7.22±0.18* 50±8* 56±8* 92.0±1.8*12 h 后 146±8* 7.31±0.11* 45±10* 62±6* 95.0±1.5*24 h 后 123±9* 7.30±0.12* 44±6* 68±9* 97.0±1.7*nIPPV組（n=15） 治療前 176±11 7.12±0.11 56±16 42±4 89.8±1.8 4 h后 142±10*Δ 7.35±0.14*Δ 43±7*Δ 64±7*Δ 95.0±1.4*Δ 12 h后 130±6*Δ 7.42±0.16*Δ 37±8*Δ 69±8*Δ 97.0±1.9*Δ 24 h后 120±12*Δ 7.42±0.15*Δ 37±10*Δ 76±10*Δ 99.0±1.3*Δ

3 討論

毛細支氣管炎患兒多發于2歲以下，多數在6個月以內，常為首次發作，本組入選的患兒均為6個月以內的小嬰兒。喘憋和肺部哮鳴音為其突出表現，主要表現為下呼吸道梗阻癥狀，出現呼氣性呼吸困難，出現口周及口唇發紺、呼吸淺快、心率快，重度者可有PaO2降低，PaCO2升高。重癥患兒由于存在呼吸肌疲勞，經氧療全身應用糖皮質激素霧化吸痰等藥物治療后，病情仍會繼續惡化，常可出現呼吸衰竭力衰竭意識障礙等嚴重并發癥，及時予輔助機械通氣治療十分必要。nIPPV是在nCPAP的基礎上，通過產生間歇升高的壓力，增加平均氣道壓和潮氣量，提高肺容量，支持肺泡復張，從而起到改善肺部氧合功能的作用[3]。nIPPV模式不但明顯減少了有創通氣的并發癥，而且有效地防止肺泡萎陷，擴張小氣道，改善氧合，較nCPAP有更好的呼吸支持作用[4]。毛細支氣管炎患兒的病例生理過程和哮喘相似，目前無創通氣對臨床搶救治療重癥哮喘的作用逐漸得到肯定，有報道使用nIPPV治療哮喘取得了很好的療效[5]。在常規治療效果不佳的情況下使用無創呼吸機治療能迅速改善患者缺氧狀態和臨床癥狀。近年來，由于nIPPV較nCPAP并發癥降低，肺部氧合功能改善迅速，明顯減少經氣管插管機械通氣、降低再次插管上機率[6]。本研究nIPPV組患兒采用SIMV+PEEP+PSV通氣模式，采用小潮氣量，符合允許性高碳酸血癥的通氣策略及近年所推薦的肺保護策略[7]。本組研究中nIPPV組患兒心率、經皮氧飽和度、二氧化碳分壓等使用4 h后即有明顯改善，療效優于對照組；12 h后改善更明顯，且再次氣管插管機械通氣率較nCPAP組明顯下降。能夠早期改善重癥毛細支氣管炎發作患兒的病情，可能是由于PEEP的使用增加了呼氣時的經呼吸道壓，產生了機械性支氣管擴張作用，因此有利于呼氣時的氣體排出；還可使通氣不良而萎縮的肺小葉膨脹，降低呼吸道阻力，改善肺的順應性，減少呼吸功，改善通氣血流比值。另外，毛細支氣管炎患兒由于呼吸道阻塞引起氣流受限，產生內源性PEEP，而聯合通氣能夠抵消此內源性PEEP ，減少吸氣肌負荷，改善呼吸肌疲勞減輕氧耗，使無創通氣治療達到理想效果[8]。由于小嬰兒呼吸系統的特點，患毛細支氣管炎時，上皮細胞壞死和周圍淋巴細胞浸潤，黏膜下充血、水腫和腺體增生，使用機械通氣時應盡量避免氣管插管，無創通氣時在做好霧化吸痰，防止痰液堵塞的同時，更便于患者管理，對患兒的氣道損害小。NIPPV治療呼吸衰竭患兒可減慢心率和呼吸頻率，緩解呼吸困難，糾正發紺，減少氣管插管和氣管切開有創機械通氣的使用率[9]。有研究顯示nIPPV有助于病情的盡早改善，并可降低危重患者的病死率[10]。

綜上所述，合理應用nIPPV配合常規藥物治療毛細支氣管炎合并呼吸衰竭患兒較nCPAP有助于減緩病情惡化，提高療效。nIPPV是一種安全的搶救重癥毛細支氣管炎患兒的有效方法。由于本研究病例數較少，尚有待于擴大樣本量進行更深入的研究，為重癥毛細支氣管炎患兒的治療提供更好的方法。

[1]沈曉明，王衛平.兒科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：265-266.

[2]趙祥文，樊尋梅，魏克倫，等.兒科急診醫學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2010：497-502.

[3]Kieran E A，Walsh H，O'Donnell C P F.Survey of nasal continuous positive airways pressure （NCPAP） and nasal intermittent positive pressure ventilation （NIPPV） use in Irish newborn nurseries[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2011，96（2）：156.

[4]Pantalitschka T，Sievers J，Urschitz M S，et al.Randomised crossover trial of four nasal respiratory support systems for apnoea of prematurity in very low birthweight infants[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2009，94（4）：245-248.

[5]袁方，張明軍，張建華，等.無創正壓通氣在重癥支氣管哮喘治療中的應用[J].實用兒科臨床雜志，2011，26（16）：1265-1267.

[6]史源，唐仕芳，沈潔，等.經鼻間歇正壓通氣治療新生兒呼吸衰竭的隨機對照研究[J].中國循證兒科雜志，2009，6（4）：494-498.

[7]楊田軍，劉寶.允許性高碳酸血癥對呼吸循環系統的影響[J].國際呼吸雜志，2011，31（2）：151-154.

[8]蔡瑩.支氣管哮喘患者應用無創正壓通氣的臨床探討[J].中國現代藥物應用，2010，4（3）：37.

[9]Sai Sunil Kishore M，Dutta S，Kumar P.Early nasal intermittent positive pressure ventilation versus continuous positive airway pressure for respiratory distress syndrome[J].Acta Paediatrica，2009，98（9）：1412-1415.

[10]Kao C C，Jain S，Guntupalli K K，et al.Mechanical ventilation for asthma：a 10-year experience[J].Journal of Asthma，2008，45（7）：552-556.