區域性切除術在腮腺淺葉良性腫瘤治療中的臨床應用

林勇 常顯亭 趙獻銀

腮腺腫瘤多為良性腫瘤，以發生在面神經淺層的腺葉組織者居多，其中，良性腫瘤中又以多形性腺瘤和腺淋巴瘤多見。對于發生于腮腺淺葉的良性腫瘤，主要治療方式為手術切除。傳統的腮腺淺葉切除術通常需要解剖面神經各分支，并于面神經淺面切除腮腺淺葉和腫瘤，其手術范圍大，術后并發癥亦較多[1]。本院采用腮腺區域性切除術治療腮腺淺葉的良性腫瘤，保留了腮腺導管及部分腮腺組織，在減少術后并發癥方面取得了較為滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月-2013年3月入住本院口腔頜面外科的70例腮腺淺葉良性腫瘤首發患者，其中男48例，女22例，年齡17～72歲，平均35.2歲，多形性腺瘤44例，沃辛瘤18例，肌皮瘤5例，乳頭狀囊腺瘤3例，病程1個月～4年，平均1.8年。所有患者術前均無面神經功能障礙，且均行增強CT檢查，確定腫瘤位于腮腺淺葉，測量腫瘤直徑≤3 cm，并排除腫瘤邊界不清，術后經病理切片確診。將所有患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各35例，兩組患者的性別、年齡、病程、病情等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用傳統腮腺淺葉切除術治療，具體方法如下：采用傳統腮腺手術的“S”形切口，翻瓣后在腮腺前緣尋覓結扎腮腺導管，常規解剖面神經各分支，于面神經淺面將腮腺淺葉、腮腺嚼肌筋膜及腫瘤完整切除。將殘端進行縫扎處理。術后放置負壓引流，術后根據引流量在24～48 h拔除引流管，常規加壓包扎14 d[2-3]。

1.2.2 觀察組 觀察組采用區域性切除術治療，具體方法如下：采用“S”形或順皮紋直線切口，較傳統術式短。根據腫瘤的部位在“S”形切口上選擇耳前、耳后或頜后區域上作切口，長度以充分暴露腫瘤為宜，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、腮腺咬肌筋膜，在腺體內翻瓣，以保留腮腺嚼肌筋膜在皮瓣上。根據腫瘤所在的部位解剖鄰近的神經，采用外周向主干方向鈍銳性分離相結合的辦法。如腫瘤位于耳前腮腺導管以上水平，可只解剖面神經顳支和顴支；如腫瘤位于腮腺導管以下頜骨下緣以上水平，則需解剖下頜緣支和下頰支；如腫瘤位于耳垂下、頜后、下頜角區域，則需解剖面神經下頜緣支，保留耳垂支、耳后支及耳大神經，切斷進入腺體的分支。面神經解剖完畢，以腫瘤為中心切除腫瘤與其區域周1.0 cm的腺體組織，術中保留主導管，縫扎腮腺殘端及分支導管，術后放置負壓引流，術后根據引流量在24～48 h拔除引流管，常規加壓包扎14 d[4-5]。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組患者手術時間、切口長度、術中出血量及解剖面神經分支數，并進行比較分析。所有患者術后隨訪6個月～2年，比較兩組患者術后暫時性面癱、面部畸形、涎液潴留、耳垂麻木、Frey綜合征和口干等并發癥的發生率，其中暫時性面癱、涎液潴留、耳垂麻木由術者根據臨床檢查評價，面部畸形通過問卷調查反饋評價；Frey綜合征是腮腺手術后常見的并發癥，多為手術過程中切斷分布于汗腺和皮膚血管的交感神經及位于腮腺的副交感神經纖維后數月兩組神經纖維斷端的錯位愈合，臨床主要表現為當有味覺刺激并有咀嚼運動時，術區皮膚出現潮紅和出汗[6]，根據淀粉碘試驗評價；口干采用劃線法評分評價[7]。所有患者分別于術后1、3、6個月、1年及每年復診1次，以觀察兩組患者的腫瘤復發情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中各項指標比較 兩組患者均手術順利。觀察組患者的平均手術時間明顯短于對照組，平均切口長度明顯短于對照組，平均術中出血量明顯少于對照組，解剖面神經分支數明顯少于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后并發癥發生率的比較 觀察組患者術后暫時性面癱、面部畸形、涎液潴留、耳垂麻木、Frey綜合征和口干等并發癥的發生率明顯低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組腫瘤的復發情況 隨訪期間，觀察組患者中有1例發生腫瘤復發，復發率為2.86%，對照組患者中有1例發生腫瘤復發，復發率為2.86%。兩組患者的腫瘤復發率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

在臨床上，腮腺腫瘤主要分為良性和惡性兩種，患者中以良性腫瘤最為多見。在良性腫瘤人群中，則主要以多形性腺瘤為主，其次就是腺淋巴瘤。主要表現為耳前區、耳垂下或腮腺后下部的生長緩慢的無痛性腫塊，無粘連，可活動，包膜不完整，表面光滑無結節，常無功能性障礙[8]。目前，手術是臨床治療腮腺良性腫瘤最有效和主要的方法，但若單純沿包膜剝離剜除，則術后易出現腫瘤復發，尤其是多形性腫瘤。因此，在對患者進行治療時，應根據患者腫瘤的類型以及侵犯情況來選擇合適的手術方式。腮腺淺葉切除術為治療腮腺淺葉良性腫瘤的傳統手術方式，該術式適應證廣，操作簡便，全面解剖并保留神經主干和分支，并將腮腺淺葉組織和腫瘤一并切除，顯著降低了術后腫瘤復發率，但也存在諸多缺陷。由于術中采取大切口、大翻瓣，暴露面經總干及其分支，常不可避免地造成面神經的暫時性損傷和腺體功能的損傷，且過多切除正常腺體及腮腺嚼肌筋膜，創傷大，導致患者腮腺區明顯凹陷畸形，瘢痕明顯，患側殘存腺體功能喪失，術后也易出現暫時性面癱、耳垂麻木、Frey綜合征和口干等多種并發癥[9-10]。

表1 兩組術中各項指標比較（±s）

表1 兩組術中各項指標比較（±s）

*與對照組比較，P<0.05

組別 手術時間（min） 切口長度（cm） 術中出血量（mL） 解剖面神經分支數（支）對照組（n=35） 112.48±22.31 10.49±1.55 77.46±12.52 3.79±0.68觀察組（n=35） 89.56±16.47* 6.53±1.28* 49.98±10.43* 1.52±0.95*

表2 兩組術后并發癥發生率的比較 例（%）

腮腺區域性切除術較傳統術式有著明顯的優勢。首先該術式創傷小，只需解剖游離部分必要的面神經分支，縮小了面神經的解剖范圍，明顯縮短了手術時間，并且最大限度地減少了面神經的損傷。其次區域性切除術是沿瘤體外正常組織進行鈍銳性分離，切除腫瘤與瘤周部分腺體組織，同時避免了術中切斷、結扎不必要的血管，如腫瘤位于腮腺后下極者，避免了切斷結扎顳淺動、靜脈與面橫動、靜脈等，減少了術中的失血量。另外，該術式保留了腮腺大部分正常腺體組織和主導管，以致殘留腺體的唾液順利排出，從而減少對腺體的損傷，保留了部分腮腺功能，達到在完整切除腫瘤保證其確切療效顯著降低術后腫瘤復發率的同時，減少了傳統手術諸多并發癥的目的。患者術后瘢痕小，在滿足了對面部外形美觀的要求的同時功能恢復滿意，生活質量有所提高[11]。

但區域性切除術適應證的選擇相對比較嚴格，僅適用于邊界清楚、活動較好、直徑較小（≤3 cm）的腮腺淺葉良性腫瘤，這就要求臨床醫師術前詳詢病史、完善腮腺CT檢查以篩選病例，并注意手術技巧，保證外周有一定的正常腮腺組織（5～10 mm處）作為安全區，在無瘤原則下將腫瘤完整切除，對于多形性腺瘤，因其部分包膜不完整，應于瘤體切除后用大量大量0.9%氯化鈉注射液沖洗創面后再進行縫合，并嚴密結扎腺體殘端，使殘留腺體的分泌物仍可沿其他分支導管匯入主導管，以預防涎液潴留等[12]。

本文研究結果表明，觀察組患者的平均手術時間、平均切口長度、平均術中出血量、解剖面神經分支數均明顯優于對照組，且術后暫時性面癱、面部畸形、涎液潴留、耳垂麻木、Frey綜合征和口干等并發癥的發生率均明顯低于對照組，兩組術后腫瘤復發率都較低，說明區域性切除術的療效明顯優于對照組。綜上所述，治療腮腺淺葉良性腫瘤，區域性切除術療效確切、創傷小，有效保存患者的腮腺功能，且術后并發癥少，顯著降低了術后腫瘤復發率，值得在臨床上推廣應用。

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