化痰祛痰，如何選對藥

燕海霞

人人都有咯痰的經歷，咯痰是憑借支氣管上皮的纖毛運動、支氣管肌肉的收縮，咳嗽時的氣流沖動，將呼吸道內分泌物從口腔排出的動作。分泌物就是人們常說的痰。

人體氣管、支氣管的內壁都覆蓋著一層黏膜，在黏膜下層含較多的黏液腺和漿液腺。正常情況下，杯狀細胞和腺體分泌少量黏液覆蓋在黏膜層表面，保持氣管黏膜的濕潤，黏附住吸入氣管、支氣管內的塵埃顆粒、細菌等，但當呼吸道發生炎癥反應時，黏膜充血、水腫，黏液分泌增多，毛細血管壁通透性增加，漿液滲出，導致痰量增加，性質發生變化，由黏痰變成黃膿痰。

痰在呼吸道中令人難受，可刺激呼吸道黏膜引起咳嗽，并可加重感染。特別是劇烈咳嗽，其危害很多。如對肺的損傷，長期慢性咳嗽會使肺內壓增高；在有肺部疾病時，如慢性支氣管炎癥、肺結核患者，劇烈咳嗽可使肺泡壁彈性減弱，最終導致肺泡破裂，形成肺大泡，形成惡性循環發生肺氣腫；咳嗽本身會造成咽喉部充血，不利于咽喉炎的康復；從事操作工作，如駕車等，劇烈咳嗽還會引起操作失控，引發事故。

化痰祛痰藥可稀釋痰液或液化痰液，使之易于咳出；還可促進纖毛運動，有利于痰液清除，有的祛痰藥物還有鎮咳的作用。不過，化痰祛痰藥種類很多，功用各異，該如何選用呢？

西藥：根據痰黏稠度選

西藥中的祛痰藥按作用方式可分為三類：一是惡心性和刺激性祛痰藥，如氯化銨、愈創甘油醚；二是痰液溶解劑，如乙酰半胱氨酸；三是黏液稀釋劑，如稀化黏素和羧甲司坦。

刺激性祛痰藥物

刺激性祛痰藥可刺激胃黏膜，引起輕微惡心，反射性促進呼吸道腺體分泌增加，使痰液稀釋，易于咳出。適應于干咳及痰液不易咳出的患者。該類藥物為口服藥物，具有刺激性，不適合用于有消化性潰瘍患者，宜飯后服用。代表藥物：氯化銨、愈創甘油醚。

★氯化銨

引起支氣管腺體分泌增加，從而促進痰的排出。腎功能不全患者用該藥易引起高氯性酸中毒；肝功能不全、代謝性酸血癥、鐮刀形貧血患者中禁用。

★愈創甘油醚

口服后刺激胃黏膜，引起輕微惡心，反射性促進呼吸道腺體分泌增加，使痰液稀釋。兼有輕度止咳作用和消毒防腐作用，大劑量時有平滑肌松弛作用。多與鎮咳藥或平喘藥合用，可提高止咳或平喘作用。禁用于急性胃腸炎、肺出血、腎炎患者。

痰液溶解劑

痰液溶解劑通過分解痰液的黏性成分，使黏痰液化，黏滯性降低而易于咳出。適用于痰液黏稠引起的呼吸困難、咳痰困難患者。該類藥物品種較多，臨床應用較為廣泛。

★溴己新

（1）作用于酸性黏多糖，抑制其合成，使其纖維斷裂；（2）促進呼吸道黏膜的纖毛運動，促進痰液排出；（3）兼有惡心性祛痰作用。另外，該藥物能增加阿莫西林、四環素類抗菌藥物的療效。

本品有口服劑型及注射劑型，口服易吸收。適用于黏痰不易咳出的患者。禁用于潰瘍患者，可能引起轉氨酶一過性升高，肝功能不全者慎用。

★氨溴索

（1）黏痰溶解；（2）促進呼吸道黏膜的纖毛運動，促進痰液排出；（3）促進肺泡表面活性物質的合成及分泌，維持肺泡的穩定性；（4）改善通氣功能和呼吸困難狀況；（5）與某些抗生素（阿莫西林、頭孢呋辛、紅霉素等）協同治療可升高抗生素在肺組織中的濃度。

氨溴索相比溴己新祛痰作用顯著，且毒性小，耐受性好。

★乙酰半胱氨酸

乙酰半胱氨酸可降低痰的黏滯性，并使之液化。它不僅能溶解白色黏痰還能溶解膿痰，且有助于保護細胞免受氧自由基等毒性物質的損害。

主要不良反應為惡心、嘔吐、嗆咳、支氣管痙攣，故支氣管哮喘患者禁用。另外，大多數成品乙酰半胱氨酸中含有輔料阿司巴甜（一種甜味劑），苯丙酮尿毒癥患者禁用。該藥還可減低青霉素、頭孢菌素、四環素等的藥效，不宜混合或同服，必要時可間隔4小時交替使用。開水沖服該藥會影響療效，應以溫開水沖服（≤40℃），一次性服完。另外，乙酰半胱氨酸與鐵、銅等金屬及橡膠、氧氣、氧化物接觸可發生不可逆性結合而失效，應避免接觸。

★美司鈉

美司鈉是速效、強效的黏液溶解劑，降低痰液的黏滯性，作用是乙酰半胱氨酸的2倍，且較易耐受。可霧化吸入或氣管滴入，適用于大量黏痰阻塞氣道的危重情況，如：手術后的咳痰困難、急慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎等引起的黏液黏稠，阻塞氣管等。主要不良反應為惡心、嘔吐、嗆咳、支氣管痙攣。支氣管哮喘患者禁用。

★糜蛋白酶

糜蛋白酶屬于蛋白分解酶類，由胰臟中分離提取，有分解肽鍵的作用，能使黏稠痰液化，便于咳出。該藥對膿性及非膿性痰均有效，適用于慢性支氣管炎、支氣管擴張和肺膿腫等痰黏不易咳出的患者。

糜蛋白酶只可霧化吸入或肌內注射，且肌內注射前需做過敏試驗，并禁止靜脈注射，不能口服。個別患者可能出現皮疹，甚至誘發哮喘。嚴重肝、腎疾病、凝血功能異常及正在應用抗凝藥者禁用。

★去氧核糖核酸酶

去氧核糖核酸酶從哺乳動物胰腺或溶血性鏈球菌培養基中分離提取的酶制品。該藥可使膿痰的黏度下降，與抗生素合用時，可使抗生素易于到達感染灶，充分發揮作用。

該藥適用于呼吸系統感染有大量膿痰的患者，但對于急性化膿性蜂窩組織炎及有支氣管胸腔瘺管的活動性結核患者禁用。由于可致咽部疼痛，用后應立即漱口，長期應用可有過敏反應，出現皮疹、發熱等。

★厄多司坦

厄多司坦為新型支氣管炎祛痰藥，能降低黏痰黏度，改善受抑制的呼吸功能，還能清除自由基。可減弱局部炎癥，增強和改善抗生素對支氣管黏膜的滲透作用，有利于呼吸道各種炎癥的治療。

厄多司坦口服效果比較好，與阿莫西林合用，可明顯提高阿莫西林在痰液中濃度，增加氣道的抗菌活性及局部有效治療作用。不良反應為胃腸道反應，主要在肝臟中代謝，腎臟排泄，故嚴重的肝腎功能不全患者及15歲以下患者禁用。endprint

黏液稀釋劑：羧甲司坦

★羧甲司坦

羧甲司坦是降低黏度的唾液黏蛋白分泌增加，而高黏度的巖藻黏蛋白產生減少，從而使痰液的黏滯性降低，易于咳出。口服起效快，服藥后4小時即可見明顯療效。不良反應為胃腸道反應及出血反應，表現為惡心、嘔吐、胃部不適、鼻出血、血痰、胃腸道出血。該藥適用于治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘等疾病引起的痰液黏稠、咳痰困難患者。對于有胃潰瘍患者建議不用。

★稀化黏素

稀化黏素能夠堿化黏液，恢復至正常pH值，降低黏滯度，調節分泌，恢復漿液、黏液層比例，加快黏痰排出。此外，稀化黏素還有抗感染作用，能通過減輕支氣管黏膜腫脹而起到舒張支氣管的作用，增強抗生素效應，消除呼氣時的惡臭氣味，令呼吸具有清新感受。

稀化黏素是口服腸溶膠囊，即使有胃病史的患者也有良好的耐受性。要注意，服藥時不宜將膠囊掰開或咀嚼服用。該藥不適合于吞咽困難、或者嬰幼兒。最好在餐前30分鐘用較多的涼開水送服。

★惡心性祛痰藥和刺激性祛痰藥經血循環刺激呼吸道腺體分泌水分，使分泌物稀化，減低痰液的黏稠度和纖毛的運動，特別適用于喉腔和氣管內發癢，欲咳而咳不出者。

★呼吸道慢性炎癥時，痰中黏性成分多為酸性黏多糖，膿痰中成分多為脫氧核糖核酸，宜用乙酰半胱氨酸。

★呼吸道炎癥的初期，如急性支氣管炎、感冒，痰少而稠不易咳出者，宜用氯化銨。

★咳痰困難及肺合并癥的危急狀態，可用羧甲司坦、溴己新。

★痰黏而不易咳出者，可選用氨溴索。

★痰液黏度較大者，首選溴己新，以使痰液黏度降低。

中藥：辨證用藥

中醫的特點是辯證施治，對于化痰祛痰，根據痰的狀況和身體其他表現選藥。

干咳或痰少而黏

對于臨床上干咳無痰的情況，中醫認為多為風燥傷肺引起，臨床常表現為頻頻干咳不見有痰，或是痰少而黏，不易咳出，抑或痰中帶有少量血絲，咳嗽厲害時還常牽扯胸部疼痛，伴有喉干、鼻唇干燥、咽喉癢痛、惡風發熱等，多發生在冬春及深秋季節。

對于此種情況下化痰藥的選擇，可分為以下4種情況。

★感染后咳嗽早期：枇杷葉糖漿、蜜煉川貝枇杷膏、增液沖劑、桑葉薄荷煎湯送服麥味地黃丸等。

感染后咳嗽早期是由于肺為嬌臟，喜潤而惡燥，喜清肅而不耐寒熱。冬春季節，天氣干燥，燥邪侵犯肺系，影響肺之宣發、肅降功能并灼傷肺津而發病。除干咳無痰或痰少而黏為主要癥狀外，還常伴有咽干、喉癢、鼻燥、口渴，舌紅少津，苔薄白或薄黃。治宜解表清肺，潤燥止咳。

★慢支、肺結核等：百合固金丸、扶正養陰丸、清熱養陰丹、玄麥甘桔沖劑等。

慢性支氣管炎、咳嗽變異型哮喘、肺結核或肺癌等病以及長期服用清熱解毒或抗生素治療后的患者，由于肺陰虧耗，津液不足，陰虛火旺，虛熱內生，常出現干咳無痰，晝輕夜重，持續不已；或痰少而黏，不易咳出；或痰中挾血，伴有口干咽燥，手足心熱，消瘦盜汗，舌紅少苔，脈細數。治療宜養陰潤肺，清燥止咳。

★咽喉不適等引起：逍遙丸、木香順氣丸、開胸順氣丸等。

咽喉炎等常出現干咳，或嗆咳少痰，伴有咽癢如蟻行及異物痰黏喉梗之不適感，咽癢即咳，咳聲連連，遷延不愈，口干舌燥，胸脅脹滿甚或隱隱作痛，情志不暢易誘發或加劇，舌淡紅，苔薄白（膩）。證屬肝氣郁結，津聚痰凝，氣機不利，上逆作咳。治以疏肝解郁，理氣降逆。

痰清稀色白

中醫認為，若咳嗽并見清稀白痰者，多為感受風寒引起的咳嗽，屬于外感咳嗽的一個主要證型。是由于機體感受風寒、肺氣失宣所致的咳嗽。臨床可伴見咳嗽聲重，多有鼻塞、流清涕、咽癢、發熱怕冷、無汗、頭痛、肢體酸痛，甚則喘急等癥狀。

除上述主要癥狀之外，風寒咳嗽還常見其他兩大證型，即風寒兼濕咳嗽及風寒夾飲咳嗽，臨床辨證論治亦有所不同。

1.風寒兼濕咳嗽 表現為咳嗽痰色白，兼有胸脘作悶、鼻塞、流清涕，全身酸痛、易疲勞、舌苔白膩、脈濡。主方常選杏蘇散合二陳湯加減。常用藥包括杏仁、紫蘇等散寒宣肺止咳；陳皮、法夏、茯苓、甘草等理氣除濕化痰。若咳嗽明顯，可加麻黃、百部以增強宣肺止咳。

2.風寒夾飲咳嗽 臨床表現為咳嗽，咳痰多有泡沫，咳逆上氣，胸悶，舌淡紅，苔薄白滑利，脈浮緊或弦滑。主方常選小青龍湯加減。常用麻黃、杏仁、桂枝等祛風散寒、解表化飲；細辛、法夏、生姜、甘草等燥濕化痰、宣肺理氣。若咳嗽日久不愈，可加白芍、五味子斂肺止咳。

中成藥方面，應選用溫化寒痰的止咳藥，如通宣理肺丸、小青龍顆粒、蛇膽陳皮口服液等。

需要提醒的，屬這類證型者切忌濫用川貝枇杷膏。這是因為，川貝性味苦、甘、涼，入肺經，雖然有止咳化痰、清熱散結、潤肺的功效，但其主要是適用于燥熱所引起的咳嗽，即患者出現口干、痰少稠黏、色黃、咽痛，或伴有發熱、頭痛等癥狀時才能選用。但若是寒性咳嗽，服用川貝母粉及相關制劑則無異于“雪上加霜”。

痰黏稠色黃

若咳嗽并見痰液黏稠且色黃者，多為感受風熱引起的咳嗽，屬于為外感咳嗽的一個主要證型。是由機體感受風熱之邪，肺失清肅所致的咳嗽。臨床可見咳嗽頻繁，且常氣粗，并伴有口渴咽痛、身熱、流黃濁鼻涕、頭痛、聲音嘶啞等癥狀。

對于這類證型，中醫在臨床上則常用用銀翹散、桑菊飲等方，并隨證加減。中成藥宜選用清熱化痰的止咳藥：如急支糖漿、蛇膽川貝液、川貝枇杷露等。

痰多色白

若脾氣虧虛，或久咳傷肺，或感受寒濕等病邪，則咳嗽時見咯痰頻頻，且痰液量多、色白，為痰濕阻于肺中所致。

中成藥應選用理肺健脾、寧嗽祛痰的止咳藥，如二陳丸、半夏露、橘紅痰咳顆粒等。

痰多色黃

若咳嗽時咯痰量多，痰色黃濁且稠，則多為濕熱壅盛于肺。所謂“濕熱壅肺”即是指濕熱邪氣入于口鼻，或風寒、風熱入里化熱，熱邪灼傷肺金，煉液為痰。痰熱交阻、肺失清肅，宣降失常，故有咳喘息粗，甚至鼻翼扇動危候；里熱蒸騰，津虧不足，心神不寧，故有明顯壯熱、口渴大便結、小便赤，舌紅苔黃等；熱傷血絡則咯、衄血；痰熱壅滯，氣血不暢，又可化腐為肺癰。

中成藥可以選擇有清肺化痰功效的止咳藥，如橘紅丸、清氣化痰丸、急支糖漿、鮮竹瀝口服液等。

需要提醒的是，如果痰液為黃色或綠色膿痰，說明伴有感染，這種情況在服用化痰祛痰藥的同時，應該在醫生的指導下使用合適的抗生素或清熱解毒的中藥。

總之，化痰祛痰藥，無論是中藥還是西藥，都不要盲目選用，而是有的放矢，或根據疾病的原因情況，或根據咳嗽咳痰的性狀來選擇。只有正確選用，才可以達到治病的效果。endprint