臨床擬診為慢性偏頭痛患者硬腦膜靜脈竇狹窄程度及其與顱內壓的相關性研究

張艷翎，趙建農△，鄧 芬

1.重慶醫科大學附屬第二醫院 放射科（重慶 400010）；2.重慶醫科大學附屬第二醫院 神經內科（重慶 400010）

偏頭痛是一種常見的慢性血管神經紊亂性疾病，世界衛生組織將嚴重偏頭痛定為最致殘的慢性疾病，類同于癡呆、四肢癱瘓和嚴重精神病，給患者和社會帶來了巨大負擔。迄今為止，偏頭痛的發病機制及病因尚未完全清楚。部分學者［1－3］對慢性偏頭痛患者的靜脈竇形態進行研究，發現慢性偏頭痛患者存在單側橫竇狹窄；有研究［1，4－5］發現半數以上的轉換型慢性偏頭痛患者存在特發性顱內壓增高（idiopathic intracranial hypertension，IIH），而這類偏頭痛患者的硬腦膜靜脈竇形態異常，與正常人群比較，差異有統計學意義；De Simon等［6］研究發現，伴有顱內壓增高的慢性偏頭痛患者術前磁共振靜脈成像（MR venography，MRV）檢查均發現橫竇狹窄，行硬腦膜靜脈竇支架植入術后4個月隨訪，發現患者顱內壓有所下降，且頭痛癥狀明顯緩解。這一結果說明，顱內壓與頭痛癥狀發生及其嚴重程度有明顯相關性，表明慢性偏頭痛患者顱內壓增高與靜脈竇狹窄密切相關。目前對靜脈竇狹窄與偏頭痛的相關性研究仍存在爭議，且尚無將橫竇、乙狀竇及頸內靜脈整體作為研究對象的系統性研究。因此，本研究擬探討：慢性偏頭痛患者靜脈竇狹窄程度與健康人群對比是否存在差異；慢性偏頭痛患者靜脈竇狹窄與顱內壓水平的相關性；存在竇匯區匯合分流異常與不存在竇匯區匯合分流異常的慢性偏頭痛患者的靜脈竇狹窄程度是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

分析183例慢性偏頭痛患者及102例健康人群MRV檢查結果，72例慢性偏頭痛患者及36例正常健康人群因靜脈竇正常變異即雙側橫竇、乙狀竇及頸內靜脈差值小于優勢側10%［2］予以排除，共納入慢性偏頭痛患者111例作為病例組及健康人群66例作為對照組。本研究已通過重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會審查批準，已告知研究對象研究背景、研究目的、研究方法、受益及風險，并與其簽署知情同意書。慢性偏頭痛臨床診斷由本院兩位高年資神經內科醫生診斷。病例組包括男34例，女77例；對照組包括男19例，女47例。病例組受試者年齡（44.59±12.84）歲，對照組（41.26±9.66）歲。病例組與對照組的性別（χ2＝0.067，P＞0.05）及年齡（t＝1.82，P＞0.05）比較差異無統計學意義。

依據病例組受試者竇匯區匯合影像學的不同表現，分為非竇匯異常組和竇匯異常組：上矢狀竇、直竇和枕竇匯入1個“總池”者為非竇匯異常組：上矢狀竇和直竇以不同形式與橫竇相連續者為竇匯異常組［8－10］。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 病例組 納入標準：1）2013年3月1日至9月30日重慶醫科大學附屬第二醫院神經內科住院患者；2）年齡18～75歲；3）男女不限；4）符合國際頭痛疾病分類第3版（ICHD－III beta版）［7］診斷標準，診斷為慢性偏頭痛者；5）已行腰椎穿刺術測量顱內壓且相關實驗室檢查無明顯異常者。排除標準：1）有肺、腎、肝等基礎疾病者；2）頭部MRI或CT檢查發現有腦血管疾病、顱內動脈瘤和占位性病變等顱內器質性疾病者；3）意識不清或不配合MRI檢查者；4）年齡＜18歲或＞75歲者；5）不能配合完成相關臨床檢查或相關實驗室檢查有明顯異常者。

1.2.2 對照組 納入標準：1）2013年3月1日至9月30日重慶醫科大學附屬第二醫院因不明原因眩暈或可疑顱內感染就診的神經內科門診及住院患者；2）年齡18～75歲；3）男女不限；4）頭痛次數≤3次（第1次發生頭痛至進行MRV檢查期間）；5）實驗室檢查無明顯異常。排除標準：1）有肺、腎、肝等基礎疾病：2）頭部MRI或CT檢查不排除腦血管疾病、顱內動脈瘤和占位性病變等顱內器質性疾??；3）意識不清或不配合MRI檢查；4）年齡＜18歲或＞75歲；5）不能配合完成相關臨床檢查或檢查有明顯異常。

1.3 MRI檢查設備及圖像采集

采用Phillips Achieva／Intera 3.0TMR掃描儀對受試者行頭顱MRI常規掃描，用頭部八通道敏感線圈采集顱腦信號。掃描前告知受試者注意事項，用海綿固定受試者頭部位置，帶耳塞減低儀器檢查聲音。掃描獲得頭顱 MRI軸位 T1WI、T2WI、T2FLAIR序列圖像及矢狀位T1WI圖像。

對受試者行冠狀位MRV檢查。MRV采用冠狀面連續二維時間飛躍法（2DTOF）成像，層厚1.5mm，層間距－1mm，視野（FOV）210mm×167mm，矩陣236×186，TR 17ms，TE 3.6ms，翻轉角（FLA）30°。掃描層面下方設置飽和帶以消除動脈產生的信號。

原始圖像傳送至Philips Extended MR WorkSpace工作站進行三維最大密度投影（MIP）重建，從多角度顯示雙側橫竇、乙狀竇、頸內靜脈的形態及上矢狀竇、直竇與左右側橫竇的吻合分流的形態學表現。

1.4 靜脈竇狹窄程度評分（combined conduit score，CCS）及 MRV結果分析

測量病例組與對照組受試者左右側橫竇、乙狀竇及頸內靜脈的橫徑，觀察竇匯區匯合情況。將左右側橫竇、乙狀竇及頸內靜脈橫徑測量值差值的絕對值與優勢側的比值（｜左側－右側｜／優勢側）以0～4分評分，狹窄最嚴重者得分總和即該例樣本的最終CCS得分［11］。其中，0分：缺失；1分：狹窄程度＞75%；2分：狹窄程度50%～75%；3分：狹窄程度25%～50%；4分：狹窄程度＜25%。另外，合并竇匯異常者減1分，總分3～12分。

本院影像科2名副主任醫師通過影像歸檔和通信系統（PACS）對受試者影像學圖像進行評價。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病例組與對照組CCS比較

病例組與對照組CCS進行獨立樣本t檢驗，結果表明兩組CCS差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 病例組與對照組CCS比較（分，±s）

表1 病例組與對照組CCS比較（分，±s）

組別7.47±2.71對照組（n＝66）10.18±1.90 t－9.09 P CCS病例組（n＝111）0.000

2.2 病例組CCS與顱內壓水平的相關性分析

病例組CCS與顱內壓水平的相關性分析結果顯示，病例組靜脈竇狹窄程度與顱內壓水平具有高度線性負相關性（R＝－0.849，P＜0.001）（圖1），即CCS隨顱內壓水平的升高而降低。

圖1 病例組患者CCS與其顱內壓水平呈負相關

2.3 竇匯異常組和非竇匯異常組CCS比較

竇匯異常組與非竇匯異常組的CCS進行獨立樣本t檢驗，結果表明竇匯異常組與非竇匯異常組CCS差異有統計學意義（P＜0.05），竇匯異常組CCS明顯低于非竇匯異常組（表2）。

表2 竇匯異常組與非竇匯異常組CCS比較（分，±s）

表2 竇匯異常組與非竇匯異常組CCS比較（分，±s）

組別5.18±1.55非竇匯異常組（n＝61）9.34±1.88 t－12.524 P CCS竇匯異常組（n＝50）0.000

3 討論

本研究采用MRV非增強2DTOF法對受試者進行檢查，此法能有效避免因慢血流相對敏感及較少出現飽和效應所導致的信號丟失，因而被廣泛應用于臨床［12－13］。受試者的大腦靜脈竇影像學結果提示，左右側橫竇、乙狀竇及頸內靜脈形態及管徑粗細均顯示清晰，信號均勻。此法準確呈現了受試者左右側橫竇、乙狀竇及頸內靜脈的形態，便于測量雙側橫竇、乙狀竇及頸內靜脈管徑值，從橫斷位、矢狀位及左右斜位立體地觀察大腦靜脈竇的匯合分流情況，是一種良好、無創且可重復性強的反映血流流速的檢查方法［14］，為評價大腦靜脈竇狹窄程度提供了科學合理的依據（圖2、圖3）。

圖2 MRV顯示對照組大腦靜脈竇形態

本研究對病例組的MRV結果分析發現受試者大腦靜脈竇狹窄的占60.60%（111／183）。根據受試者CCS值，可將其分為輕度狹窄（CCS＝10～12）、中度狹窄（CCS＝7～9）及重度狹窄（CCS≤6），其中中度及重度狹窄的受試者80例，明顯多于輕度狹窄者31例，這一結果與之前的研究［2，15－16］結果相符。本研究中，病例組CCS（7.47±2.71）明顯低于對照組CCS（10.18±1.90）（P＜0.05）。據上述結果，筆者認為大腦靜脈竇狹窄的發生率較De Simone等［6］的研究結果高，尤其在臨床擬診為慢性偏頭痛患者中表現突出。因此對臨床擬診的慢性偏頭痛患者，應常規行MRV檢查，以排除大腦靜脈竇狹窄。

圖3 MRV顯示病例組大腦靜脈竇形態

本研究13例進行腰椎穿刺術測量顱內壓的受試者中，有76.92%（10／13）受試者提示存在顱內壓增高（＞200mm H2O）；病例組大腦靜脈竇狹窄程度與顱內壓水平相關性分析發現，大腦靜脈竇狹窄程度與顱內壓水平具有高度線性負相關性，大腦靜脈竇狹窄程度評分越低者，顱內壓增高水平越明顯；大腦靜脈竇狹窄程度越嚴重者，顱內壓水平越高。這 一 結 論 與 Quattrone等［17］的 研 究 一 致。De Simone等［6］的研究發現，大腦靜脈竇狹窄且臨床擬診為慢性偏頭痛的患者在進行靜脈竇支架植入術后，頭痛癥狀有所緩解，顱內壓水平也隨之降低，其原因可能是大腦靜脈竇狹窄梗阻了腦脊液回流，從而引起顱內壓增高，導致頭痛的發生。這一發現或許能對慢性偏頭痛的病理生理學及發病機制的探索起到提示作用。

硬腦膜竇是顱內外靜脈交通的重要“橋梁”，傳統觀點認為，竇匯區由上矢狀竇、直竇和枕竇匯入，形成1個“總池”，然后發出左右橫竇。本研究顯示，并非所有病例組受試者竇匯區都形成1個“總池”。形成1個“總池”者僅61例；50例表現為上矢狀竇和直竇以不同形式與橫竇相連續，如匯集大腦半球背外側面積內側面大部區域的淺靜脈血液的上矢狀竇主要續及右橫竇，而匯集大腦大靜脈和下矢狀竇血液的直竇通常續及左橫竇。這一發現與之前的研究結果［8－10］相符。本研究對比了50例上矢狀竇和直竇以不同形式與橫竇相連續（竇匯異常組）及61例竇匯表現為“總池”（非竇匯異常組）的受試者的CCS后發現，竇匯異常組CCS（5.18±1.55）明顯低于非竇匯異常組CCS（9.34±1.88）（P＜0.05）。之前的研究［8－10］認為，竇匯區各靜脈竇相互吻合的形態學表現對顱腦靜脈血循環代償能力及決定橫竇引流優勢起到重要作用，而上矢狀竇和直竇以不同形式與橫竇相連續者存在引流優勢側從而導致左右側橫竇不對稱情況更明顯。在本研究中竇匯異常組與非竇匯異常組的CCS存在明顯差異，即竇匯異常組受試者的CCS明顯低于非竇匯異常組（P＜0.05），提示上矢狀竇和直竇以不同形式與橫竇相連續者，即存在竇匯異常的慢性偏頭痛患者靜脈竇狹窄程度較非竇匯異常組嚴重。

盡管大腦靜脈竇、顱內壓水平及慢性偏頭痛的發生是否相關仍未有定論，但仍有部分學者的研究［1－6］認為大腦靜脈竇狹窄及顱內壓水平對慢性偏頭痛的發生有影響。在本研究中臨床擬診為慢性偏頭痛患者大腦靜脈竇狹窄的比例（60.60%）明顯高于之前的研究［18－20］，筆者分析，這一差異是由于受試者的納入標準不同所致，之前的研究［18－20］納入了實驗室檢查提示異常的可疑顱內靜脈系統病變者和可疑靜脈竇血栓形成者，因此不能完全排除由于其他顱內病變因素對試驗結果產生的影響。為盡量排除非試驗因素造成的干擾，筆者在本研究中制定了更為嚴格的納入及排除標準，確保了試驗結果的可靠性。

綜上所述，臨床擬診的慢性偏頭痛患者多數存在大腦靜脈竇狹窄，竇匯異常的患者大腦靜脈竇狹窄程度較非竇匯異常者嚴重；大腦靜脈竇狹窄程度越嚴重者，顱內壓升高越明顯。因此，臨床擬診為慢性偏頭痛的患者，應常規行大腦靜脈竇MRV檢查，以明確其是否存在狹窄及狹窄程度，以便為臨床治療提供指導。

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