黏膜表面麻醉聯合鼻前庭浸潤麻醉在兒童鼻出血等離子治療中應用的回顧性分析

謝 艷，劉 洋，謝 輝，張勤修

1.成都中醫藥大學附屬醫院 耳鼻喉科（成都 610072）；2.成都中醫藥大學 臨床醫學院（成都 610072）；3.重慶市西南鋁醫院 兒科（重慶 400046）

兒童鼻出血是耳鼻喉科的常見病，出血部位大多在鼻腔前部，易復發。復發性的兒童鼻出血，大多數情況下是自限性的，或進行簡單的急救措施就可止血；然而反復發作造成的痛苦和焦慮會使孩子和家長非常困擾［1］。近年來，鼻腔等離子止血技術為該病的治療提供了新方法，它是一種安全、有效、快速，且患者接受度高的鼻出血治療方法［2］。但在臨床實際應用中發現，手術時常常會出現等離子刀頭部分接觸黏膜、皮膚交界處附近的鼻前庭皮膚組織的情況，進而導致患兒出現明顯疼痛感，并且患兒依從性相對較差，可能使手術操作受到較大干擾甚至被迫停止，難以達到預期的治療效果。目前，臨床常用的鼻腔黏膜表面麻醉在利特爾區出血兒童患者等離子手術治療的止痛效果方面有限，如何更好地控制術中疼痛正困擾著從事耳鼻喉專業的醫務工作者。為此，我院耳鼻喉科就147例反復鼻腔利特爾區出血患兒的門診病歷資料進行回顧分析，并對鼻腔黏膜表面麻醉聯合鼻前庭浸潤麻醉較傳統麻醉方式（單純應用鼻腔黏膜表面麻醉）在手術完成率、完成手術者平均手術時間及術后3個月內復發率3個方面進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010年9月至2013年9月就診于我院耳鼻喉科門診的147例患兒病歷資料，其中男88例，女59例。患兒均為單側鼻腔出血，其中單純鼻中隔前端利特爾區出血者105例，利特爾區合并與利特爾區相延續的鼻腔底部黏膜區出血者42例。患兒按照不同的手術麻醉方式分為A、B兩組，A組：鼻腔黏膜表面麻醉（2%丁卡因）＋鼻前庭浸潤麻醉（2%利多卡因）組；B組：單純鼻腔黏膜表面麻醉（2%丁卡因）組。A組71例：男44例，女27例；病程1～9個月，平均病程（4.95±1.97）月；年齡6～14歲，平均年齡（8.78±1.59）歲；出血部位：單純利特爾區出血者50例，利特爾區合并與利特爾區相延續的鼻腔底部黏膜區出血者21例。B組76例：男41例，女35例；病程（1～11）個月，平均病程（5.31±1.24）月；年齡6～14歲，平均年齡（9.32±2.77）歲；出血部位：單純利特爾區出血者57例，利特爾區合并與利特爾區相延續的鼻腔底部黏膜區出血者19例。兩組患兒年齡、性別和病程等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患兒基線資料比較

1.2 入選和排除標準

1）入選標準：①反復發生的頑固性單側利特爾區鼻出血；②專科檢查見利特爾區血管怒張，局部破裂；③至少有1條怒張或破裂血管位于鼻中隔皮膚黏膜交接處內1mm以內；④年齡6～14歲（學齡期）；⑤均行等離子止血手術。2）排除標準：①急性發熱性傳染病者：如上感、流感、出血熱、麻疹和腮腺炎等；②急、慢性鼻竇炎者；③出血性疾病者：如各型白血病、血友病、再生障礙性貧血和血小板減少性紫癜等；④對丁卡因、利多卡因過敏者。

1.3 方法

B組：患兒取臥位，在0°鼻內鏡（杭州桐廬天松醫療器械有限公司）監視下，予以2%丁卡因10mL＋0.1%腎上腺素1.5mL棉片行鼻腔黏膜表面麻醉3次，每次間隔5～10min。充分麻醉鼻腔黏膜后，在0°鼻內鏡監視下由前向后，由上向下檢查，同時用吸引器吸血，尋找出血點。明確出血點后，開啟美創高頻手術治療儀（成都美創電子科技有限公司，型號：MC－GZ100），功率調至25～35W，將雙極等離子刀頭（型號：MC208型）左右極置于鼻中隔前下方怒張血管主干供血支和破裂血管兩側。腳踏控制ABLATION鍵，控制輸出等離子1～2s，直至兩個電極頭內黏膜及怒張血管變白，若血管較粗大，則在該血管周圍呈放射狀燒灼，再燒灼血管斷端使其封閉止血。燒灼后予以丁卡因腎上腺素棉片蘸除血跡，在0°鼻內鏡下觀察1min，如發現仍有怒張的血管或可疑出血點，同前法繼續治療；如未發現血管怒張及可疑出血點，則治療結束。治療結束后予以金霉素眼膏涂抹術區，2次／d，連續使用7d，口服使用抗生素3d，口服抗組胺藥物7d（因為在臨床中常發現病人行等離子止血后，會引發噴嚏，致創面痂殼提早脫離、創面糜爛，引起繼發性鼻出血，延長治療時間，增加患兒的痛苦，因此不管有無變應性鼻炎，均要在等離子治療后預防性口服7d抗組胺藥物）。若術中患兒因疼痛等原因而無法完成手術，則停止治療，予以油紗條填塞48h后取出。

A組：在行鼻腔黏膜表面麻醉基礎上予以2%利多卡因3mL，并于鼻前庭的鼻小柱側或鼻前庭底部行局部浸潤麻醉，根據怒張、破裂血管波及的范圍選擇其中一點或兩點同時浸潤麻醉。2%丁卡因＋0.1%腎上腺素棉片壓迫使局部浸潤點出血停止，使浸潤麻醉效果增強，然后行等離子止血手術，方法同B組。

1.4 患兒復查及隨診信息

等離子手術結束后1、4周及3個月各復查1次，共3次，其中結束后1、4周為到醫院復查，結束后3個月為電話隨訪。如患兒出現明顯出血癥狀，則需隨診，復查及隨診信息均嚴格填寫于門診病歷中。

1.5 評價指標

從手術完成率、完成手術者平均手術時間和術后3個月內復發率對其進行評價。

1.6 統計學方法

應用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計分析，對符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗；不符合正態分布的數據采用非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒等離子止血手術完成率

A組71例患兒中等離子止血手術完成67例，占94.37%；B組76例患兒中等離子止血手術完成50例，占65.79%。兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒手術完成率［n（%）］

2.2 兩組完成手術患兒的平均手術時間（未計入麻醉時間）

A組平均手術時間為（5.14±2.62）min，B組平均手術時間為（15.32±5.93）min，A 組明顯短于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組完成手術患兒的平均手術時間（min）

2.3 兩組完成手術患兒術后3個月內鼻出血復發率

A組完成手術的67例患兒中，術后3個月內復發3例，占4.48%；B組完成手術的50例患兒中，術后3個月內復發9例，占18.00%。兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患兒術后3個月內復發率［n（%）］

3 討論

鼻出血是耳鼻喉科常見疾病，據統計資料［3］顯示，60%的人一生中至少發生過一次鼻出血。鼻出血可由鼻局部病變引起，如鼻部外傷、炎癥、腫瘤、異物以及鼻竇、鼻咽部的炎性疾病和腫瘤等；亦可因某些全身疾病所致，如血液病、高血壓病、急性發熱性傳染病和肝腎疾病等。此外，臨床上特發性鼻出血約占33.8%［4］。兒童鼻出血以利特爾區出血為多見，多與鼻前端黏膜充血、糜爛以及血管暴露等有關。治療方法大多為局部壓迫、鼻腔填塞等，但鼻腔填塞后患者因通氣受阻及鼻部脹痛會產生較大的生理負擔，若止血不徹底，取出填塞物后還容易復發。近年來雙極電凝、微波、激光等各種電手術止血技術的應用為該病的治療提供了新的方法，療效確切。雙極電凝、雙極電凝結合小塊膨脹海綿壓迫治療鼻出血一次性治療有效率＞90%［5－7］。微波治療鼻出血，探頭出入鼻腔方便靈活，定位準確，療效可靠，治愈率高，且不需要鼻腔填塞；但治療時不適當的功率可造成組織過度壞死，從而導致鼻中隔穿孔［8］。等離子止血利用等離子高頻所產生的能量，將等離子電極與組織之間的電解液轉換成等離子體的離子蒸汽層，等離子體中的帶電粒子使目標組織中的細胞以分子為單位逐漸解體，實現切割、消融、止血［9］。同時，雙極或多極等離子高頻離子電流，可使病變組織升溫到40～70℃，快速有效殺死病變組織細胞，并可使周圍血管組織收縮、封閉及凝固，從而使治療精確、微創、快捷、安全，更大程度地減輕了患者的生理負擔。因此相對于其他止血方法，等離子所獨具有的溫度低、熱滲透少、定位消融、高精確度和破壞創傷小等優點，以及治療的有效性、穩定性，已使其在醫療領域中顯示出巨大的優越性。

本研究從手術完成率、完成手術者平均手術時間和術后3個月內復發率3個方面，對采用不同麻醉方式行等離子止血手術的兒童患者進行研究，結果發現，A組手術完成率、完成手術者平均手術時間方面明顯優于B組，而術后3個月內復發率方面明顯低于B組，差異有統計學意義。

目前等離子止血手術的麻醉方式多為黏膜表面麻醉，即將滲透作用強的局麻藥與局部黏膜接觸，使其透過黏膜阻滯淺表神經末梢而達到無痛狀態。作為一種表面的麻醉藥物，丁卡因主要對黏膜表面進行處理，通過阻滯傳導組織以達到麻醉效果，但難以達到上皮下的痛覺感覺器，僅能解除黏膜所產生的疼痛不適［10］。而臨床操作常會出現手術刀頭部分接觸到黏膜、皮膚交界處附近的皮膚組織的情況，因而單純的表面麻醉無法阻滯疼痛傳導的所有徑路，難以達到完全無痛狀態，使得等離子止血手術患者對手術的依從性較差，并且兒童患者此類情況更加顯著，因此，麻醉效果已經成為影響等離子手術效果的一個關鍵因素。利多卡因是臨床上常用的酰胺類局麻藥，具有性質穩定、起效快、維持時間長和過敏反應少等優點，但其滲透力較差，不能作為表面麻醉劑直接使用［11］。而聯合麻醉作為一種麻醉方法在臨床上已得到廣泛研究和應用，它不僅可消除或減輕單一麻醉方式的不良反應，還可提高麻醉的安全性和有效性［12］。

兒童鼻出血的常見部位多位于利特爾區，多由黏膜糜爛或血管暴露、局部破裂而致，而后者又在利特爾區出血中占了主體，且在臨床中常見利特爾區暴露血管位置位于鼻腔黏膜與鼻前庭皮膚交界處，而在臨床操作中，其附近的皮膚組織常不可避免地被等離子刀頭或者其他電手術刀頭部分接觸，但丁卡因等黏膜表面麻醉藥物對皮膚麻醉效果較差，因此術中疼痛較明顯。由于兒童心理承受度、自控能力等方面不足，導致其對手術耐受性較差，一旦出現一次明顯的術中疼痛，患兒便開始哭鬧，手術無法充分進行或者時間被延長，更有甚者被迫停止治療，以致出血點封閉不充分，無法達到理想的止血效果。在丁卡因表面麻醉后進行局部浸潤麻醉，其效果與手術醫師麻醉技巧相關性高。熟練的醫師實施麻醉時用一針法，僅第一針時患者感覺到疼痛，因而其對麻醉滿意度就高［13］，并且有利于出血點及怒張血管的完全封閉。

治療結束后1周，隨訪復查發現怒張血管閉鎖，少許假膜附著。治療結束后4周，復查見怒張血管消失，壞死的皮膚脫落，表皮重新生長覆蓋底層，幾乎沒有瘢痕，未影響內鼻孔結構。

綜上所述，適當應用利多卡因于鼻前庭局部浸潤麻醉聯合鼻腔丁卡因表面麻醉，使利特爾區黏膜及其交界處皮膚的麻醉更加完善，并有效降低了術中疼痛感，提高了患兒對手術的依從性，縮短了手術時間，使手術操作更加精細、徹底，并且無不良反應，從而使治療效果更佳。

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