中西醫聯袂共獻學術饕餮——第十一屆金陵內分泌與代謝病論壇勝利落幕

江蘇省中西醫結合醫院內分泌與代謝病院區 狄紅杰 劉超

會議現場

2013年12月12～14日，在內分泌與代謝病領域具有悠久歷史并富有盛名的第十一屆金陵內分泌與代謝病論壇在南京徐莊軟件園勝利召開。該論壇由中國中醫科學院江蘇分院、南京中醫藥大學附屬江蘇省中西醫結合醫院內分泌與代謝病院區主辦，滕衛平、寧光、母義明、曾正陪、趙家軍、單忠艷、仝小林、衡先培等內分泌領域著名專家出席了本次論壇并做了精彩的演講。為確保會議的質量，本次論壇秉承傳統，只接受來自全國的100名專家參與本次盛會。

本屆論壇的主要內容包括甲狀腺疾病年度重大進展，維生素D與內分泌代謝病的關系，中西醫結合診治糖尿病的新進展、新視角等。

甲狀腺疾病的進展日新月異

來自中國醫科大學的單忠艷教授在大會上報告了甲狀腺疾病年度進展。近來妊娠期甲狀腺疾病再成爭論焦點，單教授展示了近1年余甲狀腺疾病相關幾項大型循證醫學結果，CATS研究(Controlled Antenatal Thyroid Screening Study)發現妊娠期輕度甲狀腺功能減退篩查和干預未能改善后代智力，有專家認為此結果可能與治療的妊娠婦女甲減程度較輕有關。英國一項名為埃文河父母及子代的縱向研究(ALSPAC)結果提示妊娠早期充足的碘營養至關重要，強調即便輕度碘缺乏對胎兒智力和語言能力也會產生影響，在輕度碘缺乏地區妊娠婦女碘缺乏是亟需關注的公共衛生問題。亞臨床甲減與心衰的Meta分析提示心衰僅與TSH水平(10～19.9mIU/L)有關，風險增加約2倍，與性別、年齡、種族、既往是否有CVD或心衰病史無關。目前研究顯示，甲狀腺癌發病率有升高的趨勢，這與甲癌發生率真正升高有關，也與目前腫瘤篩查手段改進及醫生診斷意識提高等因素有關。研究發現女性肥胖與甲癌的關系更為密切；成年早期體重增加可能在甲狀腺癌的發生中起作用。另外一項有趣的發現是吸煙降低甲狀腺癌的發生風險，研究發現吸煙降低分化型甲狀腺癌風險約40%，而且這種影響呈吸煙量依賴性，戒煙后影響消失，研究者認為此結果可能與TSH降低和體重降低有關。另有研究還發現飲酒降低甲狀腺癌的發生風險?，F有的研究結果發現2型糖尿病患者甲狀腺癌發生風險未增加，服用二甲雙胍增加糖尿病患者甲狀腺癌的緩解率。最后，單教授指出甲狀腺干細胞移植不再是遙遠的地平線。最新的研究發現轉錄因子NKx2-1和Pax8的短期表達增加足以誘導鼠胚胎干細胞分化為甲狀腺濾泡細胞，在給予TSH處理后，這些細胞形成三維濾泡結構，在體外形成的濾泡表達TSHR、TPO、Tg和有機化碘離子，這些濾泡被移植到去除甲狀腺的小鼠體內后，可恢復鼠的血漿甲狀腺激素水平，改善小鼠的甲減癥狀。

本屆討論還邀請中華醫學會內分泌學分會首屆國際合作獎獲得者、來自美國約翰霍普金斯大學醫學院的邢明照教授做了甲狀腺腫瘤分子診斷研究進展方面的講座。邢教授指出甲狀腺癌是內分泌系統常見的一類惡性腫瘤，術前診斷主要依賴于甲狀腺細針穿刺細胞學檢查。然而即使具備卓越的穿刺和病理閱片技術，仍有部分細胞學檢查模棱兩可，使得結節的性質無法確診。分子診斷技術的進步，為甲狀腺癌的早期診斷與合理治療提供了有力幫助。一些如BRAF、RET等突變基因對于甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌和甲狀腺髓樣癌的診斷、預后甚至選擇合適的治療方案均具有關鍵作用。未來分子診斷將被廣泛地應用于臨床，為進一步明確甲狀腺腫瘤性質并指導治療提供依據。亞洲和大洋洲甲狀腺學會(AOTA)組織委員會主席、韓國甲狀腺協會(KTA)主任、韓國首爾大學的Young Kee Shong教授報告了甲狀腺相關眼病的最新治療進展。Shong教授強調甲狀腺相關眼病的治療最重要的是早期診斷，嚴格戒煙，要正確地監測及治療甲狀腺功能異常。他建議對于處于活動期的嚴重眼病可以考慮采用大劑量糖皮質激素、眼眶放療或者眼眶減壓術治療，而對于非活動期嚴重眼病，則建議采用眼眶減壓術或者眼肌、眼瞼手術治療。

維生素D成為目前臨床研究的熱點之一

近幾年來，隨著科技進步，對維生素D及活性維生素D的研究日益增多。維生素D是人體重要的營養素之一，與人類健康狀況密切相關，檢測維生素D及活性維生素D應該引起臨床的重視。大量的研究已經證實活性維生素D在人體新陳代謝過程中具有多種功能，給缺乏的患者補充維生素D可降低相關疾病的發病風險。

來自湘雅二院的謝忠建教授指出維生素D缺乏與骨軟化/骨質疏松、抑郁癥、自身免疫性疾病、心血管病、代謝綜合征、糖尿病(1型和2型)、銀屑病、感染/結核、甲旁亢、腫瘤等疾病密切相關。人體內1,25-(OH)2D的半衰期較短，只有15min，受甲狀旁腺激素PTH、鈣和磷的調節，因此血液循環中1,25-(OH)2D的水平通常比較穩定，相比之下，25-(OH)D半衰期較長，可達1～2個月，且不受PTH、鈣和磷的調節，故血清25-(OH)D水平能真正反映體內維生素D的營養狀況。目前認為正常人的25(OH)D的水平應該在30～100ng/ml，如果<20ng/ml 提示維生素D缺乏，如為20～30ng/ml 提示維生素D不足，而當25(OH)D>150ng/ml 則提示中毒危險。我國的調查顯示大約有82%的人維生素D缺乏，因此正確地補充維生素D至關重要。2011年美國醫學會依據骨骼健康所需，制定了維生素D的推薦每日攝入量，建議不足1歲的嬰兒每日推薦攝入量為400IU，大于1歲的幼兒、兒童及小于70歲的成人的每日推薦攝入量為600IU，大于70歲的老年人每日推薦攝入量為800IU。而美國內分泌協會提出的《臨床實踐指南》則建議，不足1歲的嬰兒的每日需要量為400～1000IU，1歲以上的幼兒及兒童每日需要量為每日600～1000IU，19歲及大于19歲的成年人需要量為每日1500～2000IU。也有專家建議，所有年齡的人群接受充足陽光照射或補充1000 IU/d，而美國兒科學會則建議兒童和青少年每天喝1升牛奶或補充400 IU/d，肥胖者需補充更多。

中西醫結合治療糖尿病讓人耳目一新

本屆論壇另一大亮點是邀請全國知名的中西醫結合內分泌專家報告當前對于中西醫結合治療糖尿病的新觀點、新視角。

國家中醫藥管理局內分泌學科帶頭人仝小林教授在會議上系統闡述了其糖尿病臨床診治的學術思想以及近幾年中醫藥治療糖尿病的相關循證醫學研究。仝教授指出糖尿病≠消渴，按照消渴辨治糖尿病，必然難以取得滿意療效，現代糖尿病的兩大類型——胖型和瘦型，分別對應于中醫脾癉和消癉。仝教授認為糖尿病病程分為郁、熱、虛、損四個階段，郁——疾病早期，由于長期飲食積滯或情志不調等，使機體處于一種郁滯狀態。熱——郁的基礎上日久化熱。熱邪彌漫，波及臟腑，則見肝熱、胃熱、腸熱、肺熱、血熱等。虛——火熱持續，耗氣傷陰及臟腑元氣，致虛象漸露，形成虛實夾雜。損——由虛致損，表現為臟腑脈絡的虛損，根本在于脈損(大血管)和絡損(小血管)，據此他提出“苦酸制甜，全程治絡”的獨特學術思想。另外仝教授還講授了中醫藥在控制血糖，糖尿病并發癥如糖尿病腎病、糖尿病周圍神經病變、糖尿病胃腸病變的常用有效治療方劑，提出宏觀辨證與微觀辨病結合的重要性。在血糖控制方面，他尤其擅長經方的使用，如干姜黃芩黃連人參湯治療糖尿病寒熱錯雜，白虎湯治療糖尿病胃熱津傷，小陷胸湯治療糖尿病痰熱互結。在糖尿病腎病治療方面，他提出瀉濁為治療糖尿病腎功不全為首要，大黃附子湯的辨證要點。水陸二仙丹對糖尿病腎病蛋白尿的治療，真武湯對糖尿病腎病水腫的治療。在胃腸病變方面，他提出恢復氣機升降失常為大法，以辛開苦降，寒熱并用為常法，列舉了瀉心湯類方、蘇葉黃連飲、附子理中湯等方劑。對糖尿病周圍神經病變提出毒劇藥物的運用要點，尤以烏頭湯，黃芪桂枝五物湯為代表方。最后仝教授展示了其近幾年相關中醫藥實驗研究，為中醫藥循證醫學證據提供了強有力的證據。

來自福建省人民醫院內分泌科衡先培教授在中西醫結合糖尿病治療中更有其個人獨到的見解。衡教授在論壇上講授了其運用中醫藥辨治2型糖尿病的臨床經驗。①燥熱傷津以清疏之品生津養液而非厚重滋膩補陰。認為治療時控制癥狀重在養津生液，津液雖為陰質，但津液虧虛與陰虛有本質的不同。臨床在處方時要注意將生津養液與補陰區別開來。②氣陰兩虛重在養陰化氣而非補氣助火。③腎精虧虛當填精為主平調陰陽。④脾虛濕盛，健脾化濕恢復降糖西藥之療效。⑤痰瘀互結，痰瘀同治是防治糖尿病血管與神經并發癥的關鍵。同時他提出了中醫藥綠色療法，多靶點的治療優勢，以及高糖無害化的概念，講授過程生動活潑，詼諧幽默，給與會者留下了深刻印象。

這些中醫大家都認為中西醫結合的未來趨勢是有機配合，深度融合。

臨床講座備受歡迎

臨床診治研究進展總是大家最感興趣的話題之一。寧光教授講授了糖化血紅蛋白(HbA1c)在糖尿病診斷中的應用進展。HbA1c自1958年首次在文獻中被描述，1969年發現糖尿病患者中HbA1c水平增加，1993年DCCT研究通過對1型糖尿病患者的隨訪觀察，以及隨后的UKPDS對2型糖尿病患者的隨訪，確立了HbA1c與糖尿病并發癥特別是微血管并發癥的顯著關聯，于是1994年ADA把HbA1c低于7%作為血糖控制的目標。由此以后，HbA1c作為糖尿病血糖控制的監測工具在臨床得到廣泛使用。2010年新的ADA糖尿病診斷標準把HbA1c≥6.5%作為標準之一，2011年WHO專家會同樣也提出將6.5%作為HbA1c診斷糖尿病的切點。然而，HbA1c≥6.5%與傳統血糖診斷的糖尿病一致性欠佳，多個研究表明，以OGTT作為參照標準，HbA1c≥6.5%診斷糖尿病的敏感性較低；因此，在兼顧操作簡便的情況下，建議同時使用HbA1c和空腹血糖診斷糖尿?。?010中國慢病監測糖尿病專題調查，同時測定FPG、OGTT-2hPG與HbA1c，全面了解糖代謝狀態，為探討不同診斷標準間的異同提供了信息；研究結果提示，使用HbA1c與FPG可以診斷絕大部分糖尿病(90%)。

邱明才教授講授了甲狀旁腺機能減退的鑒別診斷。邱教授指出，甲狀旁腺機能減退臨床分為特發性、假性和假假性三大類。特發性甲狀旁腺機能減退病因包括自身免疫損傷(包括結核病)、甲亢手術后外傷、放射治療過度、先天性甲狀旁腺缺如(Di George綜合征)等，臨床特點是低血鈣、高血磷、手足抽搐、PTH降低、顱內異位鈣化、智力正常。假性甲狀旁腺機能減退臨床特點是低血鈣、高血磷、智力低下、臉圓、頸短、第四掌骨短、PTH升高、顱內異位鈣化、手足搐搦。假性甲狀旁腺機能減退臨床又分為3型：①1a型主要表現為PTH抵抗。有些患者表現為對多種激素抵抗和其他異常，如原發性甲減、和性腺功能低下，智力障礙和嗅覺缺失。這些患者的Gs(具有興奮作用的依賴鳥苷酸環化酶的調節蛋白)活性下降50%。各種組織的變化相同，如紅細胞、血小板和成纖維細胞，也包括腎皮質。Gs的全面缺乏導致激素能力和神經遞質對各種組織激活ATP能力的下降，從而出現全面的激素抵抗。臨床表現為圓臉、身材矮小、肥胖、第四掌骨短和跖骨短、異質性皮下鈣化。這類患者也稱為AHO(Albright hereditary osteodystrophy)，即Albright 遺傳性骨營養不良。②1b型1b具有正常的Gs活性并表現為對PTH的抵抗，其PTH受體的缺陷是相似的。這些患者沒有AHO的發育缺陷。③1c型Gs活性正常的其他患者伴有多種激素抵抗，同時有AHO。這些患者似乎存在受體-ATP系統其他成分的異常。假假性甲狀旁腺機能減退血鈣正常(變異)。部分患者僅有AHO，但也有部分患者表現出PTH抵抗的現象。這兩種疾病可能是單一基因缺陷表達的差異。其生化的證據是，Gs的活性減低，與假性甲狀旁腺機能減退1a型相關。這些研究表明，假假性與假性甲狀旁腺機能減退1a型密切相關，即ATP系統的缺陷是AHO的發病基礎。

另外來自廈門的李學軍教授與大家一起交流了基于胰島素治療的血糖精細化調節，李教授指出胰島素適用于不同病程的所有患者，臨床醫生應該掌握不同劑型胰島素的藥代動力學特點，以糖尿病患者的血糖變化規律為基礎，靈活使用胰島素的治療方案，并注意分析影響血糖控制的非胰島素因素。母義明教授提醒大家要注意關注淋巴細胞性垂體炎這一并不罕見的疾病，曾正陪教授和王衛慶教授分別講了臨床兩個常見的繼發性高血壓病因：嗜鉻細胞瘤和原發性醛固酮增多癥。

結 語

本次論壇就內分泌代謝病熱點問題進行了充分的學術討論，經過2天緊張有序的議程，在論壇組委會和與會代表的共同努力下，大會圓滿落下帷幕。感謝來自全國的代表的熱情參與，感謝各位專家發表的精彩演講。期望本次論壇能夠給與會者帶來學術交流和合作的雙重收獲，并成為推動本領域研究和發展的交流平臺。