普通外科ICU機械通氣患者VAP發生率現狀分析及護理對策

張愛琴，葛 婧，葉向紅

機械通氣是重癥監護病房中用于搶救各種原因所致的呼吸功能障礙不可缺少的一種治療手段，但同時也極大地增加了呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)發生率［1］。臨床中，VAP不僅造成脫機困難，而且增加患者住院費用和痛苦，給原發病的治療和護理帶來困難，甚至導致患者死亡，是院內感染死亡的主要原因之一［2］。引起VAP相關因素較多，找出主要因素進行分析并提出相關預防措施，以減少VAP的發生，為臨床診療提供參考依據。本研究旨在分析我院普通外科ICU重癥機械通氣患者VAP的發生現狀及發生原因，探討適合普通外科ICU重癥機械通氣患者的VAP預防策略，并據此擬定針對性的護理措施。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年1－9月入住南京軍區南京總醫院普通外科ICU行機械通氣的患者178例，男98例，女80例，通氣時間 2～35(10.20±5.13)d，146例行氣管切開，32例行氣管插管。入選標準:年齡18～80歲，腸內營養時間≥72 h，急性生理和慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分≥8分，機械通氣時間≥48 h。排除標準:轉入ICU前已行機械通氣＞72 h的患者，服用過量的精神藥物或急性醉酒狀態，格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)＜7分者，嚴重多系統功能障礙患者APACHEⅡ評分≥30分，重癥肌無力危象患者。

1.2 VAP診斷標準 VAP臨床診斷標準參照中華醫學會呼吸病學分會醫院獲得性肺炎診斷和治療指南，使用呼吸機＞48 h，胸部X線片出現新浸潤陰影或原有浸潤影擴大，合并下述至少2項:①體溫＞38.3℃;②白細胞計數 ＞12.0×109/L 或 ＜4.0×109/L;③分泌物呈膿性或下呼吸道分泌物有新的培養結果，或排除其他原因的血培養陽性。入院≤4 d發生的 VAP為早發 VAP，＞4 d為晚發 VAP［4］。

1.3 研究方法 對入選病例機械通氣的患者均按VAP集束化套餐［5］實施護理。全過程進行分析，按宿主、醫療、設備三個方面分類收集各因素［6］。宿主因素包括年齡、既往疾病史、神志狀態，是否使用過免疫抑制劑。醫療因素包括機械通氣的持續時間、營養支持途徑、制酸藥的使用，抗生素的使用管理。設備因素包括人工氣道的管理、呼吸機環路及其濕化器的更換時間。由呼吸道專職護士進行登記，統計分析各影響因素在所有病例中出現的頻度。

2 結果

2.1 VAP發生率、發病率、病死率及延長ICU住院時間 178例 VAP發生率為17.42%(31/178)，VAP發病率為21.62/1000通氣日(31/1434)，VAP病死率為12.90%(4/31)，延長 ICU住院時間為(20.7 ±5.72)d。

2.2 前5位VAP發生影響因素出現頻度的比率見表1。

表1 前5位VAP發生影響因素出現頻度的比率［n(%)，n=31］

3 討論

3.1 ICU機械通氣患者VAP發生情況分析 根據英國危重癥學會2008年制定以循證醫學為依據的預防 VAP指南［3］，指出在 ICU危重患者中，總 VAP感染率達40.00% ～60.00%，在 ICU時間平均延長4.3 d，死亡絕對危險增加 5.80%(范圍 0～50.00%)。VAP的發生又顯著地拖延了通氣時間，并增加了病死率。文獻報道［7］VAP患者的病死率超過了50.00%，而沒有VAP的機械通氣患者病死率為8.50%。88.00%的死亡直接與感染及其并發癥有關。據國外文獻報道［8］，其發生率為28.04%，病死率 46.67%，國內文獻報道其病死率為35.10%［9］。本研究中 VAP 發生率為17.42%，病死率12.90%。由此可見，正確使用機械通氣、有效預防和正確治療 VAP是臨床醫療的一個重要課題。人工氣道患者中基礎疾病重、昏迷后容易誤吸、氣管內的插管、鼻胃管、通氣管路的污染、管路集水、氣道內吸痰、氣管插管的更換均是 VAP發生的危險因素。以上危險因素引起口咽部細菌定植或消化道細菌定植，當宿主免疫力低下、肺的防御機制受到破壞易于導致VAP的發生。

3.2 VAP發生的高危因素分析 由于人工氣道的建立，影響患者的咳嗽反射、損傷上呼吸道黏膜、降低呼吸道的廓清和防御功能，增加了病原菌在呼吸道定植和感染的機會。機械通氣時間越長，并發VAP的幾率亦越大。機械通氣每增加1 d，發生VAP的危險幾率就增加1% ～5%［7］。隨著呼吸機管路使用時間延長，細菌在管路內定植顯著增高，呼吸機管路在使用后24 h、48 h細菌污染率分別為56%和85%［10］。頻繁更換呼吸機管路，容易增加患者的感染機會，美國疾病預防控制中心提出呼吸機管路更換頻率不能少于48 h的規定。在人工氣道建立時由于無菌操作不規范，導致致病菌進入下呼吸道內可引起VAP的發生。人工氣道建立后，隨患者呼吸、咳嗽、吸痰操作、變換體位、氣管管徑的改變、一過性氣囊壓力下降等情況出現，氣囊上聲門下的滯留物會從導管氣囊與氣管壁之間的間隙進入到下呼吸道，引發VAP［11］。呼吸機管路內的冷凝液為高污染物質，其細菌主要來自患者的口咽部，在患者咳嗽和呼出氣流時，經過反流進入到呼吸機管路中，從而污染呼吸機管路。本組患者均為重癥急性胰腺炎或腸瘺患者，在治療過程中患者均須禁食，再加上患者伴有感染等，機體的能量代謝增加，進一步導致患者營養不良的加重，從而導致機體抵抗力下降，加重發生感染的可能。使用抗生素患者的醫院感染發生率是未使用患者的3.76倍，聯合應用多種抗生素以及使用廣譜抗生素對人體正常生理環境影響很大，破壞了正常菌群與微生物之間相互制約關系，從而造成人體生理環境失衡，引起條件致病菌和真菌的雙重感染［12］。

3.3 對策

3.3.1 縮短機械通氣時間 預防VAP的發生應盡可能縮短機械通氣時間，尤其要縮短第1周的時間 ，盡可能創造條件在第1周內脫機。減少鎮靜劑、肌松劑的使用，如有使用，患者每日停用鎮靜劑，評價神經功能狀態和自主呼吸能力，爭取早日脫離呼吸機。在患者病情允許的情況下，鼓勵患者床上坐起和帶呼吸機下床，加強肺部物理治療和功能鍛煉，鼓勵患者自主呼吸，在這過程中醫護人員要堅持嚴密觀察，密切觀察生命體征變化，遵循拔管指征、盡早拔管的原則。

3.3.2 加強人工氣道管理 應重點關注以下各項措施:①準確記錄插管位置，妥善固定并記錄在特護單上;②每班評估氣管插管位置是否正確;③長期機械通氣的患者，每班檢查氣囊充氣情況，若需放氣者，放氣前必須認真吸凈口咽部痰液、更換固定的膠布及布條，膠布污染隨時更換，插管外口有分泌物及時行囊上吸引;④評估患者氣道痰液的黏稠度，選擇無菌注射用水作為氣道濕化液，根據吸痰情況適當增減，一般情況應保證 200 ～300 mL/d［14］，凡脫離呼吸機而未拔除人工氣道患者常規使用人工鼻;⑤認真做好胸部物理治療;⑥嚴格按照操作原則有效吸痰，吸痰后應使用呼吸氣囊膨肺，防止肺不張;⑦發現有氣道不暢的跡象，必須積極采取措施，同時報告醫生;⑧氣管插管的固定根據GCS意識評分的情況，對清醒或煩躁患者采用膠布+布帶雙固定法或支架固定，昏迷患者用膠布法固定;⑨插管患者必須約束制動，防止非計劃性拔管;⑩氣管切開患者，保持局部清潔，包括紗布、布繩、固定氧氣管的膠布，管腔內有血跡，采用深部沖洗、管口處用消毒棉簽擦拭的方法清理干凈。

3.3.3 加強儀器設備的管理 呼吸機、吸引器、超聲霧化器的管道、接頭、儲水缸用2%戊二醛浸泡30～60 min后用蒸餾水沖洗晾干、備用或低溫滅菌。定期更換呼吸機管道，目前認為7 d為宜［15］。我院目前規定每周一更換機械通氣患者呼吸機管路，同時使用帶細菌過濾器的超濾器和濕化缸，濕化缸內的蒸餾水每日更換1次。集水瓶放在呼吸環路的最低位，防止倒流入肺。每日進行呼吸機表面和操作按鈕消毒。

3.3.4 科學實施營養支持 機械通氣的患者病情危重，均存在營養不良，營養支持已成為危重病治療的重要組成部分。營養支持包括全腸外營養支持或腸外營養和腸內營養同時進行或單純的腸內營養，糾正低蛋白血癥、輸血漿、白蛋白等改善機體營養狀態［16］。通過機體能量代謝監測，計算出患者機體能量代謝情況。根據患者實際情況，計算出能量消耗，從而科學地對患者補充營養。在營養途徑選擇方面，通過腸外營養和腸內營養相結合方式，優先選擇腸內營養，腸內營養不足部分通過腸外營養補充，以增強機體免疫力，減少胃腸道菌群定植及移位。加強營養支持期間安全管理，預防營養支持相關并發癥的發生，尤其減少誤吸等呼吸道相關并發癥，從而保證實施營養支持的安全性和連續性，營養支持是提高危重患者救治成功率的關鍵。

3.3.5 合理用藥及避免抗生素濫用 合理正確使用抗生素，患者及時做痰細菌培養及藥敏，根據藥敏結果選用有效的抗生素，慎用廣譜抗生素［17］。護士要掌握合理用藥知識，根據藥物的半衰期，按規定給藥，最大程度提高抗生素的使用效果。

總之，針對普通外科ICU重癥機械通氣患者VAP的發生現狀及發生原因，采取積極有效的護理干預措施，能夠顯著改善患者的機械通氣狀況。用VAP預防套餐指導護理人員順利完成對機械通氣患者的護理工作，更好地服務于臨床。通過對VAP預防相關因素的分析，提高了護士對VAP防控重要性的認識，采取正確的護理技術，提高護理干預措施的執行力，最大程度地降低VAP的發生率，提高患者的生活質量。

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