脛骨遠端外側(cè)L形解剖鋼板固定配合中藥治療脛骨下段骨折55例

陳成然，許祥明，何定鋒，姚恩鋒

（浙江省玉環(huán)縣中醫(yī)院，浙江 玉環(huán) 317600）

由于脛骨內(nèi)側(cè)軟組織覆蓋較少，進入脛骨下段滋養(yǎng)血管少，手術(shù)治療易發(fā)生內(nèi)固定失敗，保守治療易引起骨折畸形愈合、延期愈合、不愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。筆者自2007年2月—2013年6月，在本院應用脛骨遠端外側(cè)L形解剖鋼板固定配合中藥治療脛骨下段骨折55例，獲得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

55例均為我院骨傷科住院病人，伴腓骨骨折35例；男30例，女25例；左側(cè)29例，右側(cè)26例；閉合骨折45例，開放骨折10例（其中Ⅰ度5例，Ⅱ度2例，Ⅲ度3例行跟骨骨釘牽引1周后行內(nèi)固定手術(shù)）；按AO分型：A型22例，B型14例，C型19例；按損傷原因：摔傷15例，砸壓傷17例，車禍傷23例。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法 52例急診行內(nèi)固定手術(shù)治療；3例Ⅲ度開放骨折行跟骨牽引1周后，待腫脹消退行內(nèi)固定手術(shù)。采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，大腿根部扎氣囊止血帶。閉合骨折采用脛骨前嵴內(nèi)緣至內(nèi)踝尖前緣切開。Ⅰ度和Ⅱ度開放骨折，經(jīng)徹底清創(chuàng)后，向內(nèi)側(cè)延長切口，暴露骨折端，脛骨遠端外側(cè)L形解剖鋼板遠端放置脛骨遠端前側(cè)，近端放置脛骨外側(cè)；伴腓骨下1／3骨折予腓骨遠端解剖鋼板固定，腓骨中段骨折予重建鋼板固定，腓骨上段骨折不予固定。典型圖片見圖1～圖4。

圖1 術(shù)前正位片

圖2 術(shù)前側(cè)位片

圖3 術(shù)后正位片

圖4術(shù)后側(cè)位片

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，麻醉消退后開始踝關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉；閉合骨折圍手術(shù)期應用抗生素48 h；開放骨折患者應用抗生素直至體溫恢復正常、創(chuàng)口無紅腫熱痛、滲液，血常規(guī)提示正常。

2.3 中醫(yī)藥應用 根據(jù)《中醫(yī)骨傷學基礎(chǔ)》中醫(yī)損傷三期辨證治療，術(shù)后第1～2周為損傷早期，患肢出現(xiàn)局部瘀腫疼痛，予活血化瘀、行氣止痛，桃紅四物湯加減：桃仁 9 g，紅花 6 g，川芎 9 g，當歸 12 g，生地黃12 g白芍12 g。兼患肢腫脹嚴重者，加用木通6 g，澤瀉15 g以利消腫；兼創(chuàng)口出現(xiàn)局部紅腫，熱毒蘊積者，去當歸，加黃連9 g，黃柏9 g，梔子9 g以清熱解毒；兼腑實證者，去當歸，加大黃9 g，芒硝6 g以瀉瘀通便。術(shù)后第3～4周，局部腫脹消退，疼痛減輕，肢體活動受限，屬損傷中期，予續(xù)筋、舒筋、活絡(luò)，應用舒筋活血湯加減：羌活6 g，荊芥6 g，防風9 g，當歸 12 g，獨活 9 g，杜仲 9 g，紅花 6 g，續(xù)斷 12g，枳殼6 g，青皮5 g，牛膝9 g，五加皮9 g。兼有脾胃虛弱者，加黨參15 g，白術(shù)12 g，砂仁9 g以補氣健脾。骨折術(shù)后第5周開始，屬損傷后期，予補肝腎、補氣血、強筋骨、壯骨生骨，應用壯骨養(yǎng)血湯加減：當歸9 g，川芎 6 g，白芍 9 g，續(xù)斷 12 g，紅花 5 g，生地黃 12 g，牛膝9 g，牡丹皮9 g，杜仲6 g。患者兼面色蒼白，氣血虧虛者，加黃芪30 g，白術(shù)15 g，龍眼肉20 g以益氣養(yǎng)血；兼風寒濕邪乘虛而入，侵襲經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)，留而成痹，加用桂枝10 g，麻黃9 g，細辛3 g以祛寒濕止痹痛。術(shù)后第16天（即拆線后第2天），患肢仍出現(xiàn)局部腫脹，肢體活動受限，開始使用中藥熏洗方：防風 15 g，荊芥 30 g，川椒 15 g，青風藤 30 g，海風藤30 g，透骨草 30 g，伸筋草 30 g，海桐皮 15 g，木瓜 15 g。每日1劑外洗，主要功效為疏風活絡(luò)、活血止痛，有效改變局部血液循環(huán)，促使局部腫脹消退，防止組織粘連，預防廢用性骨質(zhì)疏松。應用中藥熏洗方時間為2～6周。術(shù)后4周后開始扶拐不負重行走，術(shù)后8～12周開放完全負重行走。

3 結(jié) 果

全部病例均獲得隨訪，隨訪時間2～14個月，平均隨訪時間（4±5）個月。結(jié)果：43例8周達到骨折臨床愈合，5例10周達到骨折臨床愈合，7例12周達到骨折臨床愈合，未發(fā)生骨延期愈合、骨不愈合病例，踝關(guān)節(jié)功能恢復良好。術(shù)后4個月對患者踝關(guān)節(jié)進行功能評定，踝關(guān)節(jié)功能評定根據(jù)2004年Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)功能評價標準［1］，優(yōu)：＞91分；良：85～91分；可：65～85分；差：＜65分。 結(jié)果：優(yōu) 48例，良 5例，可 2例，優(yōu)良率 96.36%。

4 討 論

治療脛骨下段骨折常采用保守治療，需長時間外固定，易出現(xiàn)骨不愈合、延期愈合、關(guān)節(jié)僵硬、功能恢復差等并發(fā)癥［2］。外固定支架治療雖然對病人手術(shù)創(chuàng)傷較小，但患者生活極其不便，易并發(fā)釘孔感染、支架松動、骨折端移位等并發(fā)癥。交鎖髓內(nèi)釘適用于距踝關(guān)節(jié)面5.5 cm以上脛骨干骨折，治療脛骨中下段骨折療效差［3］。LCP加壓限制鋼板較厚，難于塑形，影響骨折預后［4］，且鋼板放置外側(cè)，由于下脛腓聯(lián)合阻擋，往往存在遠端螺釘固定數(shù)不夠，達不到骨折固定要求弊端。LCP鋼板放置內(nèi)側(cè)，由于鋼板較厚難于塑形，手術(shù)時間長，增加切口出血及感染機率；再者內(nèi)側(cè)組織較少，鋼板占位較大，術(shù)中可能出現(xiàn)創(chuàng)口無法關(guān)閉，術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死、感染等并發(fā)癥。LISS鋼板和鎖定鋼板存在一定優(yōu)勢，但價格昂貴，難以在基層醫(yī)院推廣。

脛骨遠端外側(cè)L形解剖鋼板是根據(jù)特定生物力學結(jié)構(gòu)和骨骼特定解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計，術(shù)中不需要塑形鋼板，操作方便，大大縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)感染機率。遠端放置前側(cè)，鋼板遠端4個螺釘孔呈橫向分布，螺釘由前向后固定，鋼板從下脛腓聯(lián)合上方跨向外側(cè)，從而避免下脛腓聯(lián)合阻擋限制；近端螺釘從脛骨外側(cè)向內(nèi)側(cè)固定，從而形成立體結(jié)構(gòu)固定，固定牢靠，為骨折端提供穩(wěn)定結(jié)構(gòu)［5］，尤其治療脛骨下段、遠端粉碎性骨折、C3型骨折更體現(xiàn)出此鋼板優(yōu)勢。本組所有病例積極配合中藥治療，根據(jù)中醫(yī)損傷三期理論，骨折術(shù)后第1～2周，應用桃紅四物湯加減，起到活血化瘀、行血止痛作用，能促使腫脹消退，減少術(shù)后疼痛；骨折術(shù)后第3～4周，應用舒筋活血湯加減，達到續(xù)筋接骨、活血祛瘀、止痛作用，有效防止組織粘連，有利于患者功能恢復；骨折術(shù)后第5周，應用壯骨養(yǎng)血湯加減，達到補肝腎、補氣血、強筋骨、壯骨生骨功效，養(yǎng)血不留瘀，促使骨折愈合。本方法采用脛骨遠端外側(cè)L形解剖鋼板固定配合中藥治療脛骨下段骨折效果好，有明顯優(yōu)勢，值得臨床推廣。

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