鼻唇溝皮下組織蒂推進皮瓣修復鼻部基底細胞癌17例

張斌 劉積東 彭濤 張琪 王文松

鼻唇溝皮下組織蒂推進皮瓣修復鼻部基底細胞癌17例

張斌 劉積東 彭濤 張琪 王文松

鼻背和鼻側壁皮膚基底細胞癌首選的治療是手術切除，術后缺損修復對于皮膚外科醫生是一個挑戰。2007—2012年，我們對17例住院的鼻背和鼻側壁基底細胞癌患者進行了外科切除治療，缺損處用鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣修復獲得滿意的效果，現報道如下。

一、臨床資料

1.一般情況:鼻部皮損術前組織病理診斷為基底細胞癌的患者17例，其中2例為復發性基底細胞癌。臨床類型為結節潰瘍型7例、淺表型5例、色素型3例、瘢痕硬化型2例。男9例，女8例，年齡62～86歲，平均79.6歲。皮損均位于鼻背和鼻側壁，1.5 cm×2.1 cm～2.8 cm×3.4 cm。

2.手術切除:沿皮損外3 mm畫出手術切口線。局部浸潤麻醉后，15號小圓刀沿切口設計線切開皮膚和皮下至鼻背筋膜，完整切除皮損及周邊相應組織，術中手術切除物送病理檢查。15例基底細胞癌為術中多點取材(上、下、左、右和底部)，2例復發性基底細胞癌為Mohs顯微描記外科手術。手術徹底切除后的最大缺損為3.6 cm×4.0 cm，最小為2.5 cm×2.5 cm。

二、修復方法

1.鼻唇溝皮下組織蒂推進皮瓣:修復6例缺損。手術切除后的缺損創面為圓形或正方形，設計鼻唇溝處皮下組織蒂推進皮瓣，形狀近似等腰三角形，腰長約為缺損直徑或邊長的2倍左右，寬度等于或略小于缺損的直徑或邊長。局部浸潤麻醉后，切開皮膚和皮下至深筋膜，在筋膜層表面剝離皮瓣的兩端，中央為蒂部，保留的蒂部約為皮瓣橫截面的一半左右，不少于1/3。形成的皮瓣直接向缺損區推進，繼發缺損V-Y閉合，皮膚和皮下分層縫合。見圖1。

2.魚嘴狀鼻唇溝皮下組織蒂推進皮瓣:修復6例缺損。手術切除后的缺損為長橢圓形，設計鼻唇溝處皮下組織蒂推進皮瓣，皮瓣的尖端為魚嘴狀，皮瓣的邊長為缺損長軸的2倍左右，寬度等于或略小于缺損的短軸。局麻后，切開皮膚和皮下至筋膜層，皮瓣充分剝離，形成中央為蒂部的推進皮瓣。尖端剝離形成魚嘴狀，皮膚和皮下組織分層間斷縫合形成一個新的梭形皮瓣向缺損區推進，皮膚和皮下分層縫合。見圖2。

圖1 三角形鼻唇溝皮下組織蒂推進皮瓣修復 1a:鼻部基底細胞癌；1b:圓形缺損為2.5 cm×3.0 cm，設計皮下蒂推進皮瓣為三角形；1c:皮瓣修復術后1周皮瓣成活 圖2 魚嘴狀鼻唇溝皮下組織蒂推進皮瓣修復 2a:鼻部基底細胞癌；2b:長橢圓形缺損為3.0 cm×2.0 cm，形成皮下組織蒂推進皮瓣為魚嘴狀；2c:皮瓣修復術后1周皮瓣成活良好 圖3 菱形鼻唇溝皮下組織蒂旋轉推進皮瓣修復 3a:鼻部復發性基底細胞癌；3b:菱形缺損為3.6 cm×4.0 cm，設計皮下蒂旋轉推進皮瓣為梭形；3c:皮瓣修復后3個月，外觀滿意

3.鼻唇溝皮下組織蒂旋轉推進皮瓣:修復5例缺損。手術切除后的缺損近似菱形，設計鼻唇溝處皮下組織蒂旋轉推進皮瓣，形狀為梭形，梭形皮瓣長的一邊約為菱形缺損短對角線長度的2倍左右，寬度為短對角線的長度，皮瓣旋轉角度為30°左右。局部浸潤麻醉后，切開皮膚和皮下組織至深筋膜，中央為蒂部，旋轉角度大的一邊需要多剝離以利于旋轉，蒂部不能少于皮瓣橫截面的1/3。形成的皮瓣旋轉推進修復缺損，皮膚和皮下組織分層縫合。見圖3。

三、結果

17例患者皮瓣全部成活，術后1周拆除縫合線，切口一期愈合，未見眼鼻牽拉畸形。隨訪1年，皮瓣色澤、質地與周圍正常皮膚相近，皮膚平整無針墊樣畸形，切口瘢痕不明顯，外形美觀，效果滿意，未見復發。

四、討論

皮下組織蒂推進皮瓣也稱“風箏”皮瓣，由島狀皮膚和與其相連的皮下組織構成，皮瓣血供由皮下組織蒂供應。皮瓣的設計應由缺損面積和形狀以及周圍皮膚的松弛程度決定，皮瓣縫合應在無張力下進行，切口線設計為自然弧度的曲線，方向應盡量與鼻唇溝或皮膚皺褶線一致。對于鼻背部和鼻側壁的圓形缺損，鼻唇溝處設計為三角形的皮下組織蒂推進皮瓣，通過下方的皮下組織蒂直接推進，表面皮膚沒有旋轉和扭曲，轉移后局部平整，無貓耳畸形。對于長橢圓形缺損沿長軸直接推進張力較大，勉強縫合眼鼻牽拉變形，應用魚嘴狀皮下組織蒂皮瓣可縮短移動距離并減少張力，比較適合長橢圓形缺損沿長軸推進修復。魚嘴狀皮下組織蒂皮瓣尖端兩個小的皮瓣閉合后的皮瓣為梭形，新的皮瓣長度變長，移動距離相對縮短，皮瓣可在無張力下縫合而眼鼻不會牽拉變形[1-2]。針對菱形缺損，設計梭形皮下組織蒂皮瓣，推進同時旋轉一定的角度能夠更好地修復缺損。靠近下眼瞼以及內眥的鼻背和鼻側壁缺損，如果用皮下組織蒂皮瓣直接推進修復，可導致下眼瞼外翻，若皮瓣推進的同時有一定的旋轉，則主要是對鼻側皮膚的牽拉，可以減輕對下瞼和內眥向下的牽拉力從而避免下瞼外翻[3-4]。

手術的難點是既要充分剝離以便皮瓣容易移動而無張力閉合創面，同時又不能損害蒂部血供。中間基底為蒂的皮瓣可推進也可旋轉，剝離時應保留中間組織蒂至少達皮瓣橫截面的1/3，否則皮瓣血運難以保證，老年人皮下組織較薄弱，應盡量多保留皮下組織或將深筋膜以及肌肉組織攜帶其內，以防皮下組織蒂撕脫[5]。皮瓣面積大小約為缺損的2倍左右，即皮瓣長度約為缺損的2倍左右，皮瓣的寬度等于或略小于缺損，以避免形成針墊樣皮膚畸形[3]。

[1]Cvancara JL，Wentzell JM.Shark island pedicle flap for repair of combined nasal ala-perialar defects[J].Dermatol Surg，2006，32(5)：726-729.

[2]Mamelak AJ，Kouba DJ，Miller SJ.Inverted island pedical transposition for closure of full-thickness nasal mucosa defects[J].Dermatol Surg，2006，32(5)：730-734.

[3]Herbert DC，DeGeus J.Nasolabial subcutaneous pedicle flaps[J].Br J Plast Surg，1975，28(2)：90-96.

[4]Salmon PJ，Klaassen MF.The rotating island pedicle flap：an aesthetic and functional improvement on the subcutaneous island pedicle flap[J].Dermatol Surg，2004，30(9)：1223-1228.

[5]朱飛，寧金龍，李小靜，等.鼻唇溝“風箏”皮下蒂皮瓣的臨床應用[J].安徽醫科大學學報，2006，41(3)：336-337.

2013-09-09)

(本文編輯:尚淑賢)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.09.022

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