術中化療在胃癌綜合治療中的療效

高 凌 王運良 王 斌 薛小峰 金 禎

1.蘇州大學附屬第一醫院普外科，江蘇無錫 215006；2.江蘇國際旅行衛生保健中心蘇州分中心，江蘇蘇州 215000

胃癌有多種轉移方式，其中以腹膜種植轉移是最常見的形式,而且胃癌患者發現癥狀時有超過25%的患者有出現腹膜轉移,在選擇根治性手術后,超過有一般的患者在手術后1～2年內出現腹膜轉移復發[1-3]。而且循證醫學統計胃癌出現腹膜轉移后，全身采取常規化療對于提高患者中位生存期效果非常差，平均生存時間僅2 ～6 個月[4]。有學者指出：胃癌患者在開腹行根治性手術時，很容易使癌細胞種植在腹膜上，造成術后有相當大的比例造成腫瘤局部復發，預后也更差。因此,腹腔脫落癌細胞是腹膜轉移的主要原因[5]。在20世紀末期，國外學者針對脫落癌細胞進行腹腔內熱灌注化療[6]，目前為止是顯示較好的療效，為探討術中化療在胃癌綜合治療中的療效，該院在2011年4月—2014年4月期間開展的胃癌根治性手術加上腹腔熱灌注化療治療進展期胃癌患者120 例，取得不錯療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院腫瘤內科及普外科進展期胃癌患者，共計240 例。按隨機數字表法分為兩組，腹腔熱灌注化療組120 例和對照組120 例。腹腔熱灌注化療組平均年齡（62.3±8.1）歲，其中男性88例，女性32 例；對照組平均年齡（63.1±9.7）歲，其中男性86 例，女性34 例。兩組人員性別，年齡差異無統計學意義。所有研究對象均簽定知情同意書，保密知情書，通過醫院倫理道德委員會的批準、核實。

1.2 入選標準

①就診時臨床資料、治療經過完整。②進展期胃癌的診斷符合中華醫學腫瘤外科學分會關于進展期胃癌的診斷與鑒別診斷，并在該院通過手術病理確診為胃癌，術中腹腔灌洗液腫瘤細胞學檢查陽性,或手術過程中肉眼發現腫瘤已侵及漿膜層。③腹腔熱化療組的所有研究對象要求年齡＜75 周歲,胃癌未向遠處器官（肝、腎、腦、肺、骨骼）轉移。

1.3 排除指標

①入院時生命體征不平穩的患者。②有各種急性、慢性感染,嚴重肝、腎功能不全,伴有除胃癌外的其它惡性腫瘤,自身免疫性疾病者，藥物有過敏、惡性心律失常者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 進行常規胃癌根治性手術。

1.4.2 腹腔熱灌注化療組 進行常規胃癌根治性手術的基礎上，加上腹腔熱灌注化療。開腹后,先漿膜是否侵及,腹盆腔各臟器有無轉移，用無菌生理鹽水沖洗腫瘤瘤床及盆腔,沖洗液送檢快速細胞學，探查腸系膜有無種植。探查畢,對行標準胃癌根治術,完成吻合后,根據細胞學結果,行熱灌注化療:環形保護膜保護手術切口，維持腹腔溫度穩定。手術助手將拉鉤將懸吊腹壁,將400 mg 奧沙利鉑溶于1 000 mL 右旋糖酐液中,體外加熱后經自動恒溫泵通過輸入管道灌注到腹盆腔,輸入整個過程約10 min，然后將輸出管放于盆腔道格拉斯窩，使液體形成環路。傳感器控制腹腔液溫度，控制在45 ℃左右。整個過程控制在1 h。最后用負壓吸引器將灌洗液吸,放置引流管,縫合傷口,治療結束。

1.5 評價標準

腹腔熱灌注化療組和對照組患者術后按常規行輔助化療，監測生命體征、血常規、生化、術后并發癥、每月復查CT，胃鏡、腫瘤標志物。評價兩組術后6月胃癌遠處轉移率，以及兩組術后6月生存率。

1.6 統計方法

采用SPSS18.0 軟件對數據進行處理分析。計量資料采取頻數描述，計數資料用χ2檢驗法。

2 結果

2.1 腹腔熱灌注化療組和對照組術后6月胃癌遠處轉移率及兩組術后6月生存率

腹腔熱灌注化療組和對照組術后6月胃癌遠處轉移率及兩組術后6月生存率分別為（15%、90%；35%、70%），差異有統計學意義（χ2=7.3、7.1，P<0.05），見表1。

表1 腹腔熱灌注化療組和對照組術后6月胃癌遠處轉移率及兩組術后6月生存率

3 討論

腹膜種植轉移是胃癌預后差的原因。根治術的胃癌患者術中探查有大概超過20%的患者已經發現有腹膜種植,即使根治性手術后,6月后仍有超過30%患者出現腹膜轉移，而有漿膜侵犯、腹腔脫落細胞陽性的患者，6月后轉移率超過70%[7]。原因是術中腫瘤細胞逸出,其中腹腔癌細胞存在是腹膜轉移的主要原因[8]。國外學者對1 000 例胃癌患者行腹腔灌洗，發現腫瘤陽性率為40%,且與腫瘤組織學類型相關，以低分化、黏液細胞癌最高[9]。也有學者發現腹腔沖洗陽性率與腫瘤淋巴結轉移相關。細胞學陽性為胃癌腹膜轉移[10]。因此研究建議對于對這類患者，特別是低分化、黏液細胞癌或有淋巴結轉移的病人，應該積極行根治性手術加上腹腔熱灌注化療降低腹膜種植轉移的發生[11]。

研究指出腹腔化療在藥代動力學具有優勢:化療藥物可與腹腔游離癌細胞充分接觸,起到殺滅作用;由于腹膜、腹腔內的藥物濃度可超過血漿濃度數百倍,提高藥物的殺傷效果，不良反應不提高[12]。研究發現40～50 ℃的化療藥物對癌細胞殺傷作用最大,提高化療藥細胞毒效應[13],如常用的化療藥物有奧沙利鉑、依立替康等。奧沙利鉑是治療胃癌的主要藥物,奧沙利鉑作為腹腔化療藥治療結腸癌安全可靠。

目前,腹腔熱灌注化療適應證暫時不明確,一般根據手術者經驗、手術所見(種植結節、漿膜侵犯）及細胞學檢查等。目前流式細胞儀可通過檢測核酸染色快速檢測沖洗液中的腫瘤細胞,原理為正常細胞DNA 類型為二倍體,而腫瘤DNA 多為異倍體,流式細胞儀激發通過熒光強度分析DNA 類型,發現異倍體細胞就提示為腫瘤細胞。

該研究發現腹腔熱灌注化療組和對照組術后6月胃癌遠處轉移率及兩組術后6月生存率分別為（15%、90%；35%、70%），差異有統計學意義（χ2=7.3、7.1，P<0.05）。因此腹腔熱灌注化療配合手術治療胃癌腹腔轉移，能夠減少術后胃癌遠處轉移率及提高術后6月生存率。

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