淺談SMS風險管理在飛機維修中的運用

杜海闊

(中國南方航空股份有限公司機務工程部,廣東廣州 510000)

淺談SMS風險管理在飛機維修中的運用

杜海闊

(中國南方航空股份有限公司機務工程部,廣東廣州 510000)

SMS建設的驅動是信息管理,基礎是安全文化,其本質是系統管理,而其重點是風險管理。SMS中強調的積極預防是指在風險轉變成不安全事件并造成安全負面影響前,采取一種識別危險并消除風險的預防性方法,即風險管理。本文,筆者先簡述航空安全管理發展歷程,再通過著重分析一個案例,展示風險管理在實際維修中運用方法、作用及帶給我們的啟示,并探討在飛機維修企業中全面開展風險管理運用的關鍵因素所在。

安全 SMS 風險管理 鳥擊

1988年誕生了一種新的管理模式，該模式要求操作者承擔關于主要的安全測評并且能夠證明控制、防御以及安全防護均可使用，即被稱之為安全文件——安全管理系統是安全的主要組成部分。其后的二十多年發展，使其在各行各業得到廣泛運用。2006年3月，國際民航組織在其國際民用航空公約的附件中提出建設安全管理體系(SMS)，將其推廣到機場、空管、航空運營人和維修機構。隨后，我國民航局下發[2007]136號文件《中國民用航空安全管理體系建設總體實施方案》、《關于航空運營人安全感理體系的要求》等指導性文件。2008年，我公司開展SMS普及推廣以來，機務維修的風險管理助推可靠性維修不斷邁上新臺階。

至今為止，我們貫徹風險管理已近六年，風險管理教育已做到全員覆蓋，對于SMS的概念已不陌生。然而，審視我們的安全管理體系，我們不難發現當前的安全管理仍處在事后管理模式，要真正從事后管理逐步轉向事前預防模式、從被動管理模式逐步轉向主動管理模式，還有很長的路要走。

結合某維修單位發生的一起維修嚴重差錯事件，可以更加深刻的反映出實施風險管理的必要性和緊迫性。下文，筆者將結合該事件論述當前這種事后、被動管理的弊端，并將就此結合SMS風險管理新的理念和方法做一個管理流程推演，旨在比較中體現風險管理這種主動預防模式的優越性。

1 案例簡介

某公司對執管的一架A320/V2500發動機飛機執行定檢維護工作。機械員負責執行例行檢查，檢驗員對相關工作進行質量把關，整個維修過程未有異常報告，工卡正常簽署。次日，工作人員執行航前工作檢查，發現右發核心機進口導向葉片8點鐘位置有血跡殘留物，經確認為鳥擊所致。按照要求進行孔探檢查，孔探檢查發現HPC4級葉片8片前緣損傷，HPC6級葉片1片損傷，HPC9級葉片1片前緣損傷超標，飛機停場換發。

表一:危險源分析表

圖二:風險矩陣圖

事后的調查過程中，發現造成事件發生的原因有以下六個方面：

(1)飛機設計/構造方面：對于發動機進氣導向葉片及第一級壓氣機葉片的目視檢查，可以通過風扇兩個葉片之間的空隙進行檢查，并需要轉動風扇葉片逐片檢查，但正常情況下也只能檢查到葉片的一部分，可能出現漏檢的情況。

(2)工作任務：工卡要求目視檢查風扇葉片和進氣道，但是沒有明確核心機進氣導向葉片的檢查。

(3)個人因素：目視檢查風扇葉片和進氣道后，沒有擴大檢查范圍進一步檢查核心機進氣導向葉片。對飛機重要部位檢查意識不強。

(4)計劃和監管：當天僅安排一名電子專業人員負責飛機檢驗工作，電子專業人員對發動機知識掌握不多。

(5)監督檢查：檢驗員對飛機重要部位檢查意識不強；車間管理人員對發動機維修工作的完成情況沒有進一步核查。

(6)組織管理：車間管理人員、檢驗人員沒有檢查要點和檢查單。定檢車間、質量管理室工作者對雷擊、鳥擊的檢查和處理缺陷的技能培訓不足。質量管理室安排非專業人員對飛機重要部位進行檢驗。

事發后，雖然進行了積極的調查與原因分析，制定了預防措施，但并未按照風險管理模式從中對致因進行細分、推敲、仔細查找出危險源或風險控制點而進行閉環控制，很容易在今后的生產運行中重復發生。該案例也暴露了傳統管理模式的弊端和滯后性，對于風險的重復性發生很難從機制上做到預防控制。

2 風險管理在本案例上的應用

首先讓我們來了解一下風險管理的正常流程，通常一個完整的風險管理過程從啟動到關閉大致分為系統與工作分析、危險源識別、風險分析、風險評價和風險控制五個步驟。下面，將對上述所描述的問題致因，運用風險管理方法對其進行簡單推演。

2.1 系統與工作分析

檢查發動機進氣道及葉片的工作是飛機維護工作的重要組成部分。詳細的目視檢查，可以發現和排除諸多潛在的發動機隱患，對保障飛機安全具有非常重要的意義。對發動機而言鳥擊危害巨大，嚴重的鳥擊可能導致核心機受損而發生嚴重后果。在此案例中，維修單位在工卡上有對發動機進氣道及風扇葉片進行檢查的要求，但并未明確要檢查核心機進氣導向葉片。

2.2 危險源識別

運用風險管理中的基本的危險源識別法對本案例進行分析查找，我們可以識別出以下六點危險源：

危險源一：實施工卡不規范——沒有通過兩個風扇葉片之間空隙進行檢查，并轉動風扇葉片逐片檢查。

危險源二：技術資料(或工卡)缺失或有缺陷——工卡沒有明確核心機進氣導向葉片檢查；檢驗員沒有檢查要點和檢查單；車間管理人員沒有檢查要點和檢查單。

危險源三：任務安排——檢驗員安排不當，當天僅安排一名電子專業人員。

危險源四：檢查技能培訓不足——對雷擊、鳥擊的檢查和處理缺陷的技能培訓不足。

危險源五：重要部位檢查意識不強——對飛機重要部位檢查意識不強；檢驗員缺少發動機專業知識，繞機檢查內容不明確，對飛機重要部位檢查意識不強。

危險源六：終檢不到位——車間管理人員對發動機維修工作完成情況，沒有進一步核查。

2.3 風險分析與評價

通過對上述六個危險源進行分析，按風險值由高到低優先次序排序為：實施工卡不規范占30%；檢查技能培訓不足占20%；任務安排占20%；技術資料(或工卡)缺失或缺陷占10%；重要部位檢查意識不強占10%；終檢不到位占10%。對致因進行深度分析，得出表一：

將表中羅列的六項潛在可能發生的危險源納入風險矩陣圖(如圖二)，逐一進行評價。

評價結果如下：

危險源一：實施工卡不規范——發生可能性為中/偶爾，發生的后果的嚴重性為較小，因此對照風險矩陣圖可知該危險源是CB的情況，屬于緩解后可接受的風險。

危險源二：技術資料(或工卡)缺失或缺陷——發生可能性為中/偶爾，發生的后果的嚴重性為較小，因此對照風險矩陣圖可知該危險源是CB的情況，屬于緩解后可接受的風險。

危險源三：任務安排——發生可能性為中/偶爾，發生的后果的嚴重性為較小，對照風險矩陣圖可知該危險源是CB的情況，屬于緩解后可接受的風險。

危險源四：檢查技能培訓不足——發生可能性為中/偶爾，發生的后果的嚴重性為較小，對照風險矩陣圖可知該危險源是CB的情況，屬于緩解后可接受的風險。

危險源五：重要部位檢查意識不強——發生可能性為中/偶爾，發生的后果的嚴重性為較小，對照風險矩陣圖可知該危險源是CB的情況，屬于緩解后可接受的風險。

危險源六：終檢不到位——發生可能性為中/偶爾，發生的后果的嚴重性為輕微，對照風險矩陣圖可知該危險源是CA的情況，屬于可接受的風險。

2.4 風險控制措施

危險源一：實施工卡不規范——屬于緩解后可接受的風險。制定如下緩解、預防措施：(1)定期對工卡執行規范性的培訓和考核；(2)嚴格落實安全教育；(3)合理安排互檢人員；(4)有針對性地現場監督。

危險源二：技術資料(工卡或)缺失或有缺陷——屬于緩解后可接受的風險。制定如下緩解、預防措施：(1)技術部門評估修訂航后補充工卡的必要性，或對重要部位的檢查要求進行明確，并提交可靠性會議討論。(2)質量管理部門制定檢驗員繞機檢查要點，交由技術部門編寫檢查工卡。

危險源三：任務安排——屬于緩解后可接受的風險。制定如下緩解、預防措施：(1)質量管理部門評估定檢檢驗員的配置，做好定檢排班計劃，確保每次定檢至少一名機電人員進行檢驗。(2)加強檢驗員安全教育。

危險源四：檢查技能培訓不足——屬于緩解后可接受風險。制定如下緩解、預防措施：(1)技術培訓部門組織維護人員進行工卡復訓；(2)組織制作鳥擊、雷擊培訓課件，對全體維修人員進行培訓。(3)進行定期復訓和考核。

危險源五：重要部位檢查意識不強——屬于緩解后可接受的風險。制定如下緩解、預防措施：(1)針對重要部位的檢查要點對維修人員進行復訓；(2)嚴格落實安全教育，提高維修人員安全意識和主動意識；(3)車間安排互檢人員；4)加強現場監督。

危險源六：終檢不到位——屬于可接受的風險。預防措施如下：(1)加強員工對終檢工作要點的培訓和考核；(2)安排經驗豐富的相關人員負責終檢；(3)落實檢驗人員參與終檢。(4)加大現場監督力度。

通過上述案例的分析和推演，得到如下啟示：

啟示一：沒有風險管理就有風險。

風險管理的實質是掌控風險，一旦把握不好，就會超出掌控范圍。不去把握、或者把握不住風險點，就會被風險所左右。風險管理不是純技術的問題，也不是純管理的問題，而是相輔相成綜合性問題。風險管理應該是機務維修的“路線圖”，即或是輕車熟路的常規性工作，也須一絲不茍地運用之。許多經不起檢查的低級錯誤，往往就是在細小環節上出現偏差所致。

啟示二：沒有任何理由放松風險管理。

安全與生產的矛盾，使一些一線人員、包括部分管理人員沒有徹底告別經驗維修的巢臼。長期高負荷的一線機務維修工作，導致生產和技術以及管理人員的風險管理意識不牢。如因忙亂擠占落實規章的剛性地位，因違章造成的事故差錯概率較低，使人不時滋生僥幸心理，因所謂個人的經驗“把握”，造成不嚴謹、重權宜、輕規章等現實問題痼疾。

啟示三：風險管理沒有落地生根。目前，員工成長方式是師徒傳承、層級引領，實質是人的因素在起主導作用。領導和師傅的言傳身教，對于整個隊伍至關重要。現實中機務維修任務重、骨干少等情況普遍存在，生產壓力經常會使風險管理變形。有時處于被擱置狀態。

啟示四：養成問題。技術、管理和生產歷來是綁定在一起的，其中，風險管理的跟進成為關鍵。由于飛機引進帶來的風險管理，是與飛機配套而來的“舶來品”，掌握和運用處于“貼牌”狀態，并沒有跟隨維修技術一起成長起來。風險管理的理念、方法等是近年專門普及推廣的項目，屬于“追加”成分。風險管理的落地生根還有很長的路要走。

3 結語

當前，真正實現飛機維修企業從事后管理轉向事前管理、從被動應付轉向主動預防尚需努力。首先，要求安全管理人員乃至全體員工要逐步培養風險管理意識，將其內化成行事理念；其次，從當前出發，深入開展安全隱患排查，對于查找出的安全隱患，運用風險管理工具，做出評價，哪些是可以容忍和接受的，哪些是必須采取措施降低安全風險的，哪些是不能接受必須杜絕的，做出明確和清晰的判斷，構建一套完善的風險控制方案。再次，以強化激勵為主，塑造健康、向上、正面、積極的安全文化，促使員工主動和自愿地向管理層報告安全信息，提出安全疑問和建議，讓安全成為員工的一種自覺行為準則，員工自覺遵守安全規章，抵制不按規章行事的命令或現象。

[1]王洪德,石劍云,潘科.安全管理與安全評價[M].北京：清華大學出版社,2010.

[2]徐建新,賈寶慧.維修差錯管理[M].北京：中國民航出版社,2007年.

杜海闊(1984.04-),男,河北省遵化市人,工學學士,中國南方航空股份有限公司機務工程部資深工程師,研究方向：安全信息。