特殊部位病變的皮膚鏡診斷與鑒別診斷

林景榮

·皮膚科教程·

特殊部位病變的皮膚鏡診斷與鑒別診斷

林景榮

皮膚鏡作為一種新的數字化影像學診斷方法主要是從水平面上對皮損放大進行二維圖像觀察,組織病理檢查則是對垂直于皮損表面一個斷面的顯微鏡圖像觀察,兩者密切相關、相輔相成。位于面部、掌跖、黏膜、甲等不同部位的病變,由于各部位組織結構不同而具有不同的皮膚鏡表現,呈明顯的部位特殊性。本文主要就上述各特殊部位病變的皮膚鏡診斷與鑒別診斷進行總結和綜述。

一、面部

面部常見的色素性皮膚病有色素痣、脂溢性角化病、老年性雀斑樣痣、惡性雀斑樣痣、光線性角化病、基底細胞上皮瘤等。皮膚鏡下除基底細胞上皮瘤之外,這些病變共同的表現有假網,即色素沉著的背景上大小相近的圓形脫色素網眼,組織病理上對應為毛孔和汗孔(圖1a)。色素痣的皮膚鏡表現主要為假網、黑褐色小點、小球,邊緣可有線條。面部的脂溢性角化病除可見脂溢性角化病共有的溝壑樣結構(圖1b)、粉刺樣開口(圖1c)、粟丘疹樣囊胞、發夾狀血管外,還可見面部色素性疾病的特征性結構——假網[1]。早期的脂溢性角化病也稱為老年性雀斑樣痣,多可見假網、粉刺樣開口、粟丘疹樣囊胞、指紋樣結構(圖1d)、蟲蝕樣邊緣、網樣結構及凝膠征。惡性雀斑樣痣及惡性雀斑樣痣黑素瘤常見的皮膚鏡表現有毛孔周圍不對稱色素沉著、藍灰色小球、小點、環狀顆粒結構、深色菱形結構及均質性區域(圖1e)[2]。光線性角化病是一種癌前期損害,臨床有時與脂溢性角化病及惡性雀斑樣痣不易鑒別。光線性角化病的皮膚鏡表現有紅斑性假網、表面鱗屑、線狀波浪狀血管、毛孔擴張及毛孔角栓,毛孔角栓因為像草莓種子也被稱為草莓征(圖1f)[3]。有些光線性角化病可見到深色菱形結構、毛孔周圍不對稱色素沉著、環狀顆粒結構、灰色小點等,即使應用皮膚鏡也難與惡性雀斑樣痣鑒別,因此對有上述皮膚鏡表現的皮損應做病理活檢進一步明確診斷[4]。

圖1 面部色素性病變的皮膚鏡表現 1a:色素痣表現為假網;1b:脂溢性角化病呈溝壑樣結構;1c:脂溢性角化病呈粉刺樣開口;1d:老年性雀斑樣痣呈指紋樣結構;1e:惡性雀斑樣痣黑素瘤呈深色菱形結構、環狀顆粒結構及毛孔周圍不對稱色素沉著;1f:光線性角化病呈紅斑性假網、表面鱗屑,并可見毛孔擴張

二、掌跖

掌跖部主要需鑒別的病變有色素痣、惡性黑素瘤和黑踵病。黑踵病在皮膚鏡下表現為紅褐色至黑褐色的小球或腔隙性結構(圖2a);掌跖部的色素性病變在皮膚鏡下則表現為特征性的平行模式。依據色素分布在皮丘部位還是皮溝部位又分為平行皮丘模式和平行皮溝模式(圖2b,2c)[5]。色素痣的黑素細胞增生位于皮溝下方的表皮突起處,而原位惡性黑素瘤的不典型黑素細胞增生多位于皮丘下方的真皮乳頭處。因此掌跖部的色素痣主要表現為平行皮溝模式,而原位惡性黑素瘤主要表現為平行皮丘模式[5-6]。平行皮溝模式的幾種變異類型,分別是雙軌型平行皮溝模式(圖2d)、格子樣模式(圖2e)、纖維樣模式(圖2f)[7]。其中格子樣模式及纖維樣模式是由于平行皮溝模式的角質層在重力作用下沿垂直于皮溝方向發生偏移所致[7]。此外,掌跖部的色素痣尤其是先天性色素痣還常表現為皮丘點狀模式。平行皮丘模式不僅見于肢端惡性黑素瘤,也可見于Peutz-Jeghers綜合征、抗癌藥誘導的掌跖部色素沉著、黑踵病及跖疣,需結合病史進行鑒別。另外,需要注意的是,纖維樣模式不僅可見于掌跖部良性黑素細胞性病變,也可見于惡性黑素瘤[8]。因此,對掌跖部的后天性色素性病變,建議應用三步法進行診斷與鑒別診斷:第一步判斷該病變是否為平行皮丘模式,如果是,直接進行病理活檢;如果否,第二步判斷是否為典型的平行皮溝模式、格子樣模式或規則的纖維樣模式,如果是,則為良性病變,無需隨診;如果否,進行第三步觀察病變的直徑,直徑＜7 mm者隨診,＞7 mm者進行病理活檢[9]。

圖2 掌跖部色素性病變的皮膚鏡表現 2a:黑踵病呈紅色小點;2b:掌跖色素痣呈平行皮溝模式;2c:掌跖惡性黑素瘤呈平行皮丘模式;2d:雙軌型平行皮溝模式;2e:格子樣模式;2f:纖維樣模式

圖3 黏膜部位色素性病變的皮膚鏡表現 3a:小點/小球模式;3b:均質狀模式;3c:指環樣模式;3d:魚鱗樣模式;3e:菌絲樣模式;3f:混合模式(口唇部惡性黑素瘤)

三、黏膜

黏膜部的色素性病變主要有色素痣、黑變病、鮑恩樣丘疹病、Peutz-Jeghers綜合征、藍痣和惡性黑素瘤。黏膜部的良性病變主要表現為小點/小球狀模式(圖3a)、均質狀模式(圖3b)、指環樣模式(圖3c)、魚鱗樣模式(圖3d)、菌絲樣模式(圖3e)等;惡性黑素瘤則主要表現為混合模式和均質狀模式(圖3f)[10]。指環樣模式為圓形或卵圓形色素環,魚鱗狀模式由很多魚鱗樣不封閉的半環組成,菌絲狀模式則由各種長短及形態不一的曲線組成,呈波浪狀,類似真菌的菌絲。魚鱗樣模式和菌絲樣模式的組織病理與指環樣模式基本一致,均表現為表皮突起處基底細胞黑素沉著,而真皮乳頭部無色素沉著。只不過菌絲樣模式的表皮突起傾斜于皮膚表面,從表面看就形成了線狀、菌絲樣的形態。由于這幾種模式的病理表現基本一致,可以認為魚鱗樣模式與菌絲樣模式是指環樣模式的變異類型。ABCD[asymmetry(非對稱性),border(邊界),color(顏色)和dermoscopic structures(皮膚鏡結構)]法則、Menzies法、7點核對法、3點核對法及CASH[color(顏色),architecture(結構),asymmetry(非對稱性)和homogeneity(均一性)]法等應用于軀干四肢部位的皮膚鏡診斷法則對黏膜部病變同樣適用,且具有較高的靈敏度及特異度[10]。

圖4 甲色素性病變的皮膚鏡表現 4a:甲下出血呈紅黑色腔隙性改變;4b:甲母痣的色素線條呈整齊模式排列;4c:甲下原位惡性黑素瘤線條寬度較寬,且可見微Hutchinson征

四、甲

甲的色素性病變即色素甲。引起色素甲的常見疾病有種族性黑甲、藥物誘導的色素沉著、甲下出血、甲母痣、甲下惡性黑素瘤和甲真菌病等。種族性黑甲和藥物誘導的色素沉著常表現為灰色背景上規則的灰色線條。甲下出血皮膚鏡下可見紅褐色區域,形狀不規則(圖4a)。甲母痣在皮膚鏡下表現為褐色背景或規則的褐色線條,線條的間隙及粗細均勻、顏色均一,呈整齊模式排列,可有規則的色素小點(圖4b)。甲下惡性黑素瘤的線條則呈非整齊模式排列,表現為不規則線條、微Hutchinson征(micro-Hutchinson sign)、寬的色素帶、三角形色素沉著及微小的凹溝[11]。有學者通過對40例色素甲進行皮膚鏡診斷,發現不規則線條及微Hutchinson征是診斷甲下惡性黑素瘤最有意義的指征[12]。甲下惡性黑素瘤的診斷可用ABCDEF法則進行。A(age)代表年齡,好發于50～70歲非洲和亞洲人,B(band)代表線條寬度大于3 mm,C(change)代表改變,為甲線條和形態的改變;D(digit involved)為受累指趾多為單發,累及第1、2指趾;E(extension)為微Hutchinson征;F(family and personal history)為家族史及個人史有不典型痣或惡性黑素瘤病史。兒童的甲色素線條盡管寬度常較寬,多為良性。但對兒童色素甲仍要提高警惕,定期隨診。有報道1例患兒6歲時出現食指黑甲,13歲時出現甲下腫瘤伴疼痛,經切除病理活檢顯示為惡性黑素瘤[13]。另外,雖然較少見,我們還需警惕甲下出血伴有甲下惡性黑素瘤的可能及無色素性黑素瘤的甲下表現。此外,甲的非黑素細胞性疾病如外傷性甲松解及甲真菌病也可應用皮膚鏡進行鑒別,前者的顏色改變往往表現為線性邊緣,而后者則表現為鋸齒狀邊緣和縱向條紋[14]。

綜上所述,各部位病變的皮膚鏡表現以其解剖結構和組織病理為基礎,具有明顯的部位特殊性。因此,我們在應用皮膚鏡輔助檢查時,需根據病變分布的部位而選擇不同的皮膚鏡診斷標準。掌握這些特殊部位的皮膚鏡特點將有助于我們更準確地對疾病做出診斷與鑒別診斷。

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2013-07-29)

(本文編輯:尚淑賢)

測試題

1.下列哪種皮膚鏡表現提示光線性角化病?

A.蟲蝕樣結構 B.色素網

C.草莓征 D.環狀顆粒結構

2.足底病變表現為下述哪種模式時需警惕惡性黑素瘤?

A.平行皮溝模式 B.雙軌型平行皮溝模式

C.平行皮丘模式 D.混合模式 E.纖絲狀模式

3.下列哪種表現不是提示甲下惡性黑素瘤的特征性皮膚鏡表現?

A.寬的色素帶及三角形色素沉著

B.不規則的紅褐色區域

C.微Hutchinson征

D.不規則線條

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.07.024

116011大連醫科大學附屬第一醫院皮膚科

林景榮,Email:amy4963@163.com