探討如何提高醫療保險制度的效率

楊銳鋒

秦皇島市醫療保險基金管理中心

探討如何提高醫療保險制度的效率

楊銳鋒

秦皇島市醫療保險基金管理中心

提高醫療保險制度的效率，控制成本，是近幾年來的研究熱點和難點問題。有必要在不降低職工醫療保障水平的前提下，通過形成職工自身利益的激勵約束機制，依靠減少不合理或浪費，提高醫療費用開支的成效，消除職工對于參加社會醫療保險的抵制傾向，支持醫療保險制度的建立和逐步完善。

醫療補助；優化分配；非線性規劃

我國實施職工社會醫療保險制度以來，推行個人醫保賬戶和統籌基金相結合的醫療費用管理與控制辦法。由于受到醫療保險費籌集的制約，職工社會醫療保險具有低保障水平的特征，基本體現在個人醫保賬戶的低額度和統籌基金用藥目錄、劑量、開支金額的嚴格控制。正因為如此，不少原先醫療費用報銷寬松的單位抵制參加職工社會醫療保險，加劇了醫療保險費籌集的困難。如何提高醫療保險制度的效率，有效控制成本，是近幾年來的一個研究熱點和難點問題。要建立一種科學方法，在不降低其職工醫療保障水平的前提下，通過形成職工自身利益的激勵約束機制，依靠減少不合理或浪費來改進醫療費用開支的成效，消除對于參加職工社會醫療保險的抵制傾向，支持醫療保險制度的建立和逐步完善。

一、參加醫療保險后職工醫療補助優化問題的現實性

單位參加職工社會醫療保險后，單位和在職職工每月都需要繳納醫療保險費，依此建立個人醫保賬戶和統籌基金。參加醫保后的門診醫療費首先從個人賬戶中支出，超額部分原則上由個人承擔；住院門檻費自付，醫療費在醫保范圍和一定額度內的，由醫療保險報銷大部分，其余的原則上醫療保險不承擔。

由于目前職工社會醫療保險具有低保障水平的特征，許多地方政府在出臺醫保政策時又規定，單位在參加醫保后，可以根據實際情況，本著由單位承擔大部分費用的原則，自行制定對個人的醫療補助辦法。所以對這些單位來說，怎樣使單位參加醫療保險后的職工醫療補助優化，是一個備受關注的現實問題。

二、參加醫療保險后醫療費通常的補助辦法及其缺陷

根據上述情況，有醫療費資源剩余的各單位，參加醫保后自行制定的補助辦法各不相同，如有的單位允許職工按比例報銷超支醫療費，有的單位每年補助一次性鋪底資金或實行醫療費包干等，也有的單位不制定補助辦法而事后由會議決定具體處理辦法。一般是實行簡單按比例報銷的方式：職工的醫療費超出能夠由社會醫療保險負擔的部分，按比例報銷。這種辦法的優點是比較容易理解和操作，缺點則主要有以下三個方面：一是報銷工作量大；二是不同年齡段職工醫療費負擔的相對不平衡問題較突出。年齡大的職工醫療費超支多，個人負擔就多。三是不利于節約醫療費開支。由于大家都超支，超支的大部分醫藥費由單位報銷，個人只是承擔少部分，所以多開藥、超出醫療需要開高檔藥、為親友開藥等情況很普遍。

三、參加醫療保險后職工醫療補助的優化原則、模型及求解方法

針對上述問題，我們提出把超支簡單按比例報銷的通常補助辦法，改進為按超支不同年齡段職工醫療費限額的比例報銷。這樣改進的關鍵是，把超支的衡量標準從能夠由社會醫療保險負擔的金額，改為本單位確定的不同年齡段職工醫療費限額。其實質是，依靠科學的方法確定不同限額，形成職工自身利益的激勵約束機制，控制和改善醫療費使用效果。鑒于真實的醫療費支出屬于個人基本的必要支出，立足于解決那些醫療費支出真正多的職工困難，我們確定不同限額的原則是：使不同年齡段職工的醫療費支出，扣除能夠由社會醫療保險負擔和得到的單位醫療補助后，實際最終自付醫療費占工資的比重盡可能相等。激勵約束機制是，如果限額節余，也把節余部分以現金補助給職工本人。

在醫療費總額資源約束下，定額補助標準和超支報銷比例是相互影響的。如果劃定的定額補助金額多了，可用于超支報銷的剩余金額就少了。但為了便于比較優化的結果和被接受，我們在模型中把超支報銷比例取為所涉單位過去實行的給定值。又由于職工醫療費支出一般隨著年齡增大而增多，因此我們在模型中采用等差數列的形式確定不同年齡段職工的定額補助標準。我們希望達到的結果是：通過科學地設定不同年齡段職工的限額補助標準，使得各個年齡段的大部分職工醫療費既不超過補助的限額，也沒有過多節余，少數職工醫療費確實超過限額，也能夠獲得比較滿意的超支報銷，從而使有限的醫療費資源按照社會保障的實需原則得以優化使用。這樣，單位參加醫療保險后職工醫療補助的優化問題，就具體轉化為按照上述確立的優化原則，在既定的醫療費資源約束條件下，確定對不同年齡段職工的限額補助標準問題。

考慮到退休人員的工資性質與標準都與在職職工有很大差異，而且退休人員超定額醫療費報銷比例大，在模型中就不把退休人員實際最終自付醫療費占工資的比重作為直接求解變量，而是通過按年齡段分組關系和總的醫療費約束條件間接求解。構建最小二乘法意義下的非線性規劃模型如下：為使計算結果有實際意義，在測算過程中，可以增加一些約束條件，如為了保證限定額補助不低于個人賬戶金額，可以確定最低年齡段的限定額補助等。

四、研究結論

本文提出的方法和模型適用于那些醫療費資源相對寬裕的單位。這些單位有能力在參加職工社會醫療保險后，按政策規定在單位內實行職工醫療補助，以彌補社會醫療保險的低保障水平之不足。由于一般單位都按職工工資的一定比例安排福利費，而福利費可以用于職工醫療補助，所以能夠在職工社會醫療保險制度以外實行職工醫療補助的單位，具有一定程度的普遍性。單位可以通過職工醫療補助優化，形成職工自身利益的激勵約束機制，在不降低醫療保障水平的前提下，靠減少虛高的醫藥費開支和浪費，獲得單位、個人、醫?；鹑焦糙A的結果，消除對于參加職工社會醫療保險的抵制傾向。單位進行職工醫療補助優化的參數，需要依據本單位職工的醫藥費開支數據計算得出。配合實施職工醫療補助優化，單位需要依托計算機技術，做好醫藥費開支數據和超出社會醫療保險目錄用藥及項目的記載和分析，逐步形成本單位的用藥及項目目錄和控制用量標準。

[1]中國醫療保險制度改革政策與管理

[2]職工醫保統籌基金保障績效分析．《中國醫療保險雜志》2012第五期