老年再發腦梗死患者頸動脈易損斑塊的臨床觀察

尹長森，榮 榮，胡立群，沈 干

(1.安徽醫科大學附屬省立醫院老年病科，安徽省心血管病研究所;2.安徽省保健委員會，安徽合肥 230001)

腦梗死發生與再發影響著老年患者的生活質量，同時也給家庭和社會帶來巨大的壓力和沉重的經濟負擔。頸動脈粥樣硬化斑塊尤其是易損斑塊的形成與腦梗死的發生與再發密切相關。本研究以再發腦梗死的老年保健對象為研究對象，探討再發腦梗死患者頸動脈易損斑塊形成與相關危險因素的關系，從而為腦梗死的二級預防提供臨床診療策略和致殘風險評估提供科學依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象 隨機選取2007年9月至2011年7月間60歲以上在我院干部病房住院及老年病門診治療的再發腦梗死(經頸動脈彩超證實有頸動脈斑塊)患者共73例入選本研究，根據臨床及影像學將腦梗死分成動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死和腔隙性腦梗死。入組的再發腦梗死納入標準:(1)符合1996年全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準［1］，癥狀和體征在初次發病后1個月以上再次加重，或者出現新的神經功能缺損癥狀和體征;經MRI掃描證實有新病灶［2］。(2)新發病灶(TIA除外)經MRI證實，至少有一次腦梗死發生在頸動脈供血區(前循環)。(3)年齡大于60歲。排除標準:(1)心源性或其他原因的腦栓塞;(2)不能分類的腦梗死;(3)出血性腦血管病或腫瘤性卒中;(4)伴嚴重的心、肝、腎疾病;(5)不愿參與該研究的患者;(6)造影劑過敏者。

1.2 研究方法 記錄研究對象的相關情況:性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、冠心病史，并于就診第2日清晨空腹抽取靜脈血行血液生化檢查，檢測總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、HbA1C、超敏 C 反應蛋白(HsCRP)、同型半胱氨酸(HCY)、血糖等血清生化指標。了解患者血壓、血糖以及血脂的控制情況，血壓 ＜140/90 mmHg為血壓控制達標;糖化血紅蛋白＜6.5%為血糖控制達標，總膽固醇(TC)5.7 mmol·L-1、甘油三酯(TG)1.8 mmol·L－1、低密度脂蛋白(LDL)1.80 mmol·L－1以下為控制達標，反之為未達標。

1.3 頸動脈易損斑塊及頸動脈血管狹窄的評價于再發腦梗死7 d內MSCTA進行頸動脈易損斑塊的評價，通過不同CT值閾值進行斑塊的鈣化、纖維組織以及脂質成分的分析。本研究定義的易損斑塊即對應CT值小于50的脂核斑塊［3］，將研究對象分為易損斑塊組和非易損斑塊組。通過NASCET狹窄分級法計算狹窄率，將狹窄程度分級為無狹窄、輕度狹窄(狹窄率＜29%)、中度狹窄(狹窄率30% ～69%)、重度狹窄(狹窄率70% ～99%)和完全閉塞。

1.4 統計學分析 采用SPSS13.0統計軟件分析。組間比較，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。Logistic回歸研究再發腦梗死頸動脈易損斑塊形成的危險因素。

2 結果

2.1 再發腦梗死患者的高血壓、2型糖尿病 、高脂血癥的發病情況 研究人群高血壓的發病率為82%，2型糖尿病的發病率為56%，高脂血癥的發病率為18%，易損斑塊組與非易損斑塊組的高血壓、2型糖尿病、高脂血癥的發病率均差異無顯著性(P＞0.05)。研究整體均進行了控制血壓及血糖的藥物治療，68%的再發腦梗死患者進行了梗死后二級預防的調脂治療。

表1 易損斑塊組與非易損斑塊組高血壓、2型糖尿病、高脂血癥的發病率比較

2.2 再發腦梗死老年頸動脈易損斑塊組與非易損斑塊組的相關危險因素比較 經MSCTA確定的再發腦梗死患者頸動脈易損斑塊組44例，非易損斑塊組29例。典型的易損斑塊的圖像見圖1、圖2。頸動脈易損斑塊組與非易損斑塊組的相關危險因素的比較見表2、表3。

表2 老年頸動脈易損斑塊組與非易損斑塊組的相關危險因素的比較/n(%)

圖1

圖2

表3 老年頸動脈易損斑塊組與非易損斑塊組的相關危險因素的比較(±s)

表3 老年頸動脈易損斑塊組與非易損斑塊組的相關危險因素的比較(±s)

項別 易損板塊組(n=44)非易損斑塊組(n=29) P值5.019 ±1.049 4.744 ±0.977 0.055甘油三酯 1.386 ±0.862 1.355 ±0.858 0.797低密度脂蛋白 3.102 ±0.803 2.200 ±0.636 0.004超敏 C 反應蛋白 4.485 ±3.876 2.083 ±2.021 0.012膽固醇同型半胱氨酸19.968 ±13.076 14.345 ±5.611 0.007

再發腦梗死的老年患者中，頸動脈易損斑塊組的血糖控制未達標、血壓控制未達標、血脂控制未達標、中度頸動脈狹窄的比例大于非易損斑塊組，差異有統計學意義(P＜0.05);易損斑塊組的低密度脂蛋白、超敏C反應蛋白、同型半胱氨酸水平高于非易損斑塊組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 老年頸動脈易損斑塊與腦梗死危險因素的多因素相關分析 以患者的頸動脈易損斑塊為自變量，以吸煙、血糖、血壓、冠心病、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白、頸動脈狹窄程度為應變量，探討再發腦梗死患者的頸動脈斑塊易損斑塊形成的因素。結果顯示，低密度脂蛋白、血糖控制未達標、血壓控制未達標、同型半胱氨酸、中度頸動脈狹窄是再發腦梗死易損斑塊形成的獨立危險因素，具有統計學意義(P＜0.05)。其中以低密度脂蛋白異常與再發腦梗死的頸動脈易損斑塊形成相關程度最高(OR=6.513，P=0.041)，其次是血糖控制未達標(OR=3.145，P=0.035)、血壓控制未達標(OR=2.912，P=0.023)中度頸動脈狹窄(OR=2.365，P=0.029)、和高同型半胱氨酸血癥(OR=1.215，P=0.013)，見表4。

表4 老年頸動脈易損斑塊與腦梗死危險因素的多因素分析

3 討論

所謂易損斑塊指的是具有破裂傾向、易于發生血栓形成和(或)進展迅速的危險斑塊［4］。CTA可以通過對動脈壁的厚度、斑塊潰瘍、纖維帽厚度以及脂核、鈣化的衡量判定頸動脈斑塊的性質［5］。頸動脈易損斑塊脫落、附壁血栓形成以及在斑塊基礎上形成的血管狹窄是導致腦梗死復發的重要原因之一［6］，并且再發卒中的易損斑塊的生物學特征更為惡化［7］。老年患者由于平滑肌細胞的減少、脂核的增大和鈣化的增大，動脈硬化斑塊更加不穩定［8］，并且就腦梗死的二級預防而言老年患者的獲益甚至更多［9］，因此研究頸動脈易損斑塊在老年患者再發梗死的作用更應引起重視。

高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等缺血性腦卒中的危險因素參與了頸動脈粥樣硬化斑塊的形成［10］，它們的協同作用導致血管內皮功能受損、泡沫細胞產生、動脈粥樣硬化斑塊的形成，同型半胱氨酸水平升高還可以導致氧化低密度脂蛋白形成的增加及內皮細胞內清道夫受體的表達增加，從而促進泡沫細胞的形成，加速動脈粥樣硬化的進程。同時高血壓、糖尿病、脂質代謝紊亂、高同型半胱氨酸血癥等所造成的炎癥免疫反應，進一步導致頸動脈粥樣硬化斑塊纖維帽變薄、泡沫細胞破裂凋亡、軟脂質核的增大致易損斑塊形成。我們調查再發腦梗死的老年患者中，低密度脂蛋白、血糖控制不良、高同型半胱氨酸、中度頸動脈狹窄是再發腦梗死頸動脈易損斑塊形成的獨立危險因素，而再發腦梗死的易損斑塊的生物學特征更為惡化，就卒中二級預防穩定斑塊而言，應重視上述危險因素的控制。調脂治療不但在腦梗死的二級預防中有重要位置，同樣我們的研究顯示，對于再發腦梗死患者動脈硬化斑塊的穩定性亦有重要意義。動脈硬化性腦卒中是動脈硬化性心血管疾病(ASCVD)的高危險人群之一，調脂治療是腦梗死二級預防的重要內容。新的2013版ACC/AHA膽固醇降低成人ASVAD風險指南雖然未設定LDL-C控制的目標值，然國內專家共識仍將LDL-C的治療目標值極高危人群設為＜1.8 mmol·L－1［11－12］。同時，新的國際血脂指南同樣強調對于75歲以上的老年人不主張血脂的強化治療。本研究對象原發性高脂血癥的患者發病率為18%，調查對象的68%進行了調脂治療，總體達標率不高，LDL-C的控制均值在目標值以下。無論從穩定斑塊還是從腦梗死的二級預防角度，調脂治療是一項重要內容，對于超高齡患者的治療，可能需要更深入的思考，在安全性與治療有效性方面尋求理性平衡點。本研究中高血壓在再發腦梗死的老年患者中，在頸動脈易損斑塊的形成方面未顯示獨立作用，可能系腦梗死后人群高血壓控制率普遍較高，差異性相對縮小的緣故。斑塊的穩定性與頸動脈狹窄程度是否具有相關性尚沒有統一的認識［13－14］，本研究觀察到，再發腦梗死患者中，中度頸動脈狹窄對易損斑塊形成上顯示了相對獨立的作用。這提示我們中度頸動脈狹窄而非重度頸動脈狹窄在易損斑塊形成方面可能更具致病力，這與Balestrini S［15］等的研究有相似之處，為頸動脈狹窄的篩查提供了新的思路。

老年患者的腦梗死再發應予以充分的重視，頸動脈易損斑塊是其致病的重要機制，多種危險因素與再發患者的易損斑塊的形成相關，而這些危險因素很多也是腦卒中的危險因素，對于其中可能存在的交互作用需要做進一步的研究。早期發現頸動脈易損斑塊并采取穩定斑塊治療措施是腦梗死二級預防的重要環節。

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