PiCCO監(jiān)測在膿毒性休克患者中的應用分析

馮輝斌，張曉兵，童利群，邵碧波，張文華，鄭 鯤

(湖北省黃石市中心醫(yī)院，湖北理工學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，湖北理工學院腎臟疾病發(fā)生與干預湖北省重點實驗室，湖北黃石 435000)

脈搏指示連續(xù)心輸出量測定(PiCCO)，作為一種微創(chuàng)技術，因其操作簡便、監(jiān)測動態(tài)性、參數(shù)簡單、高性價比等優(yōu)勢近年來監(jiān)護病房中的應用越來越廣泛［1］，主要監(jiān)測重癥患者的血流動力學的相關參數(shù)。可通過PiCCO監(jiān)測的指標包括:CO(心排出量)、ITBV(胸內(nèi)血容量)、EVLW(血管外肺水含量)、GEDV(全心舒張末期容積)、PVPI(肺血管通透指數(shù))等［2］。其中EVLW值的改變能夠提示間質(zhì)肺水腫，而胸腔內(nèi)水容量即使僅出現(xiàn)微小改變改變也能從EVLW觀察出來［3］，故EVLW值在一定程度上能夠反映肺水腫的發(fā)展程度，同樣有研究證實其不僅在肺水腫的診斷與治療上，其在肺水腫預后評估上亦有著重要的價值［4］。而ITBV具有可重復性、敏感性，并有研究證實其在心臟前負荷反映程度上比RVEDV(右心室舒張末期壓)、CVP(中心靜脈壓)等指標更為準確［5］。本研究即通過對比膿毒性休克患者行PiCCO監(jiān)測與傳統(tǒng)監(jiān)測，觀察PiCCO在監(jiān)護病房中的應用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 分析2011年1月至2013年1月在我院監(jiān)護病房接受治療的膿毒性休克患者的臨床資料;根據(jù)監(jiān)測方法分為PiCCO監(jiān)測組和常規(guī)監(jiān)測組。PiCCO組入選標準:18周歲以上，根據(jù)國際膿毒癥定義會議診斷標準確診為膿毒癥休克的患者，診斷標準為:收縮壓＜90 mmHg或收縮壓減少＞40 mmHg;平均動脈壓＜60 mmHg;毛細血管再充盈＞2 s;四肢厥冷或皮膚花斑;尿量減少［6］。24 h內(nèi)接受PiCCO監(jiān)測。排除標準:孕婦;伴隨高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性疾病者;存在心、腦等重要臟器功能不全患者;有嚴重精神疾患者。所有入組患者需簽署研究知情同意書。

1.2 研究方法 入組患者根據(jù)監(jiān)測方法分為PiCCO監(jiān)測組和常規(guī)監(jiān)測組。常規(guī)組通過置中心靜脈及動脈導管來監(jiān)測膿毒癥休克患者血流動力學指標，并嚴格根據(jù)膿毒癥休克國際指南，根據(jù)患者的 CVP、MAP(平均動脈壓)、ScvO2(中心靜脈血氧飽和度)、Hct(紅細胞壓積)等指標給予液體復蘇、血管收縮藥物、輸血及正性肌力藥物等治療來維持血流動力學穩(wěn)定。PiCCO組經(jīng)股動脈置管，根據(jù)GEDVI(680～800 mL·m－2)、ITBVI(≥850 mL·m－2)、SVV(每搏排血量變異，≤10%)、MAP(≥60 mmHg)、CI(3.5 ～ 5.5 L·min－1·m－2)、SVRI(全身血管阻力指數(shù)，1 200 ～2 000 dyn·s－1·cm－5·m－2)等指標來糾正和維持血流動力學參數(shù)的穩(wěn)定。

研究中需檢測的指標包括:兩組患者的一般信息(包括年齡、性別、BMI等)、入組時患者血常規(guī)、生化、炎癥指標(包括C-反應蛋白 CRP、血沉 ESR、TNF-α、IL-6和降鈣素原PCT)、SOFA評分(器官功能衰竭評分)、APACHE II評分、MAP、CVP值、治療有效率等。并對PiCCO組患者根據(jù)入組時EVLWI值分為A組(EVLWI值≤7)，B組(EVLWI值為7～12)和C組(EVLWI值≥12)三組，觀察三組患者的治療有效率。預后(1周時)分為良好(治愈出院或病情好轉(zhuǎn))和差(病情無好轉(zhuǎn)、加重或死亡)兩種。SOFA評分根據(jù)歐洲危重病醫(yī)學會1994年的感染相關的器官衰竭評分系統(tǒng)SOFA標準。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，比較采用t檢驗。率的比較使用卡方(χ2)檢驗。P＜0.05定義為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入研究對象120例，其中PiCCO組56例，常規(guī)組64例。兩組患者的一般信息見表1。兩組患者的性別、年齡、BMI、空腹血糖、APACHE II評分、SOFA評分、患者來源(內(nèi)外科)、手術患者、機械通氣與否比較均無統(tǒng)計學差異(P均＞0.05)。

表1 PiCCO組與常規(guī)組一般資料的比較

2.2 兩組患者治療后血流動力學參數(shù)變化 PiCCO組與常規(guī)組兩組患者經(jīng)相應血流動力學管理后，患者入組時、24 h后、72 h后的CVP和MAP指標變化，詳細數(shù)據(jù)見表2。結(jié)果提示:兩組患者入組時、72 h時的CVP、MAP值均無統(tǒng)計學差異(P均＞0.05)，而24 h時兩組CVP值和MAP值均有明顯的差異(P均＜0.05)。

表2 PiCCO組與常規(guī)組血流動力學參數(shù)比較

2.3 兩組患者炎癥指標變化 兩組患者入組時和一周時炎癥指標CRP、ESR、TNF-α、IL-6和 PCT水平的詳細數(shù)據(jù)見表3。結(jié)果提示:兩組患者入組時炎癥指標均無統(tǒng)計學差異(P均 ＞0.05)，入組 1周后 PiCCO 組患者的 CRP(t=2.078，P=0.036)、IL-6(t=2.450，P=0.016)和 PCT(t=5.324，P＜0.01)水平低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義。

表3 兩組患者術后炎癥指標對比

2.4 兩組患者預后對比 兩組患者治療預后良好、差病例數(shù)據(jù)詳見表4。結(jié)果提示:PiCCO組患者治療預后優(yōu)于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.627，P=0.031)。

表4 兩組患者預后的比較

2.5 PiCCO組患者EVLWI值與有效率相關性 PiCCO組患者根據(jù)入組時EVLWI值分為A組(EVLWI值≤7)，B組(EVLWI值為7～12)和C組(EVLWI值≥12)三組，三組患者的治療效果數(shù)據(jù)見表5。結(jié)果提示:三組患者治療預后差異有著統(tǒng)計學意義(χ2=6.087，P=0.048)，EVLWI值越小，預后越好。

表5 不同EVLWI值對應的治療效果比較

3 討論

在膿毒癥所導致的休克的早期，患者即出現(xiàn)循環(huán)血容量的下降，導致心排出量下降，如早期的治療上給予積極的液體治療，血容量增加的同時，部分患者心排出量增加［7］，即由低心排出量休克轉(zhuǎn)變?yōu)楦咝呐懦隽啃菘?，主要的原因為血流動力學的改變，全身微、小動靜脈血管阻力下降［8］。有研究證實膿毒癥所致的休克患者，常伴隨著心室舒縮功能的障礙，導致患者的治療有效率下降和死亡率的升高。本研究中PiCCO組和常規(guī)組分別按照各自血流動力學參數(shù)監(jiān)測，72 h后患者的CVP、MAP值均恢復到并維持在正常范圍內(nèi)，但PiCCO組24 h時患者的CVP、MAP值均較常規(guī)組升高，同樣研究中也證實一周時PiCCO組的炎癥指標要明顯低于常規(guī)組，炎癥指標下降的速度要超過常規(guī)組。研究的這兩項結(jié)果均提示在PiCCO組監(jiān)測下，患者血流動力學參數(shù)恢復正常的速度要更快［9］，從而更加有利于患者的預后。本研究還發(fā)現(xiàn)，PiCCO組患者的治療有效率要高于常規(guī)組，提示了PiCCO監(jiān)測作為一種新發(fā)展起來的新型監(jiān)測技術，相對于傳統(tǒng)監(jiān)測技術，不僅操作更為簡便，性價比更高［10］，更有著傳統(tǒng)監(jiān)測技術所無法比擬的治療療效。

本研究還發(fā)現(xiàn)在PiCCO組，患者入組時的EVLWI值與最終治療有效率有著明顯的相關性，EVLWI值越小，治療有效率相應越高［11］。我們分析原因可能為:EVLWI值一定程度上反映患者肺水腫的嚴重程度，EVLWI值越大，肺水腫越為嚴重，甚至出現(xiàn)ARDS，能夠?qū)е路窝軆?nèi)壓升高，相應的血管內(nèi)膜的損傷加重，繼而導致血管通透性增加，肺部炎癥狀況加重［12］，對于膿毒癥的血液中的細菌毒素、炎癥因子過濾抵抗功能大幅下降，肺部感染加重還能誘發(fā)心功能衰竭，毫無意外的可以最終導致治療有效率降低，死亡率增高。

綜上，結(jié)合我們的研究結(jié)果，我們預測PiCCO監(jiān)測作為一種新興的微創(chuàng)技術，以其操作簡便性、高性價比及較高的治療有效率，在監(jiān)護病房中的應用，有著相當廣闊的前景。

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