經內鏡膽管支架引流術治療惡性梗阻性黃疸21例

王寶友，魏文俊，潘宏年，汪發勇

(安徽省六安市人民醫院消化內科，安徽六安 237000)

惡性梗阻性黃疸(malignant obstructive jaundice，MOJ)患者就診時大多已到中晚期，手術切除已相當困難，若不能及時解除梗阻，則會因肝功能損害、消化吸收功能嚴重減退及化膿性膽管炎等并發癥，而在短期內危及患者生命［1］。近年來，隨著經內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)技術的發展和臨床上的廣泛應用，惡性梗阻性黃疸患者已經得到了很好的治療，生存期和生活質量得到了明顯的提高［1］。但此項技術在安徽省內醫院，尤其在基層醫院開展數量十分有限，相關研究及文獻報道資料不多，亟待進一步推廣應用和積累經驗。我院自2010年1月至2013年7月成功為18例無法手術切除或不愿手術的惡性膽道梗阻患者經ERCP放置膽管支架行內引流術(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2010年1月至2013年7月在我院消化內科、普外科、肝膽外科住院患者21例，男12例，女9例，年齡61～80(71.92±7.27)歲。所有病例均根據 B超、CT、MRCP、腫瘤指標等檢查明確診斷，部分經內鏡及病理明確診斷(為十二指腸乳頭癌)。其中膽總管下段癌5例，胰頭癌8例，胃癌伴肝門部轉移1例，十二指腸乳頭癌7例。臨床表現為眼黃、尿黃、皮膚瘙癢，白陶土便，惡心、嘔吐，腹痛、納差、乏力等，肝功能檢測有膽紅素明顯升高和肝功能受損，身體情況能耐受內鏡操作。

1.2 入選標準 21例患者明確診斷為惡性腫瘤(原發性或轉移性)所致的膽道梗阻，無手術指征或無法行根治手術，無嚴重心肺腎功能不全，無內鏡檢查絕對禁忌證。

1.3 治療方法

1.3.1 器械設備 主機EG2940(Pentax公司)，十二指腸側視鏡為ED 3340T型(Pentax公司)，鉗道直徑4.2 mm;O-lympus弓式乳頭括約肌切開刀、擴張探條(Cook公司8.5 Fr)、引導導絲(Boston公司)、不同型號的塑料及金屬支架(Cook公司)以及高頻電發生器、Toshiba 800 mA胃腸機等。

1.3.2 術前準備 術前完善血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、心電圖、胸部正位片，常規行碘過敏試驗。術前6 h禁食禁飲，術前半小時給予安定5 mg、度冷丁50 mg、654-2 20 mg肌注，2%利多卡因膠漿咽部麻醉。術中吸氧，常規心電監護。備齊急救設備及藥品。

1.3.3 支架放置方法 患者取俯臥位，頭偏向左側，將十二指腸鏡插入十二指腸降段，拉直鏡身后調整乳頭位置，然后在導絲輔助下行選擇性膽管插管，插管成功后，先抽出膽汁后用1∶1稀釋的復方泛影葡胺行膽管造影，顯示狹窄部位，用導管精確測量狹窄長度(支架長度為狹窄長度+2 cm)。循導絲予8.5 Fr擴張探條擴張膽管，循導絲置入合適型號的塑料或金屬膽道支架，在X線透視下確定支架位置及金屬支架膨脹情況，內鏡下觀察引流效果。術后觀察患者腹部體征、黃疸和生命體征變化情況;測術后3、24 h血淀粉酶和第7天肝功能。

1.3.4 技術風險及應急措施 術后若出現支架阻塞，常為血塊、腫瘤壞死組織阻塞支架，應及時更換支架;若發生膽道出血、膽管炎、胰腺炎或高淀粉酶血癥等，需予禁食、抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌等治療。膽管穿孔發生率很少，主要預防方法是避免操作時粗暴用力，一旦發生，如果能保證良好的膽管內引流，可以保守治療，否則應立即手術治療。插管失敗或引流不暢等原因無法起到內引流減黃作用，可行經皮肝膽管穿刺引流術(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)作為應急補救措施。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計數資料以均數±標準差表示，支架置入前及手術后血液生化指標的對比采用配對資料t檢驗，以評價引流效果，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 21例梗阻性黃疸患者中18例患者插管成功，插管成功率為85.71%，其中2例置入金屬支架，16例置入塑料支架。成功置入支架的18例患者術后黃疸逐漸消退，皮膚瘙癢等癥狀明顯緩解或消失，血清總膽紅素從(322.61 ±42.84)μmol·L－1下降到手術 l周后(64.91 ±12.76)μmol·L－1(P ＜0.01)，轉氨酶(ALT、AST)均明顯下降(P＜0.01)(表1)。2例由于膽管狹窄嚴重，插管失敗，改行PTCD術，皮膚瘙癢也明顯緩解，黃疸消失。

表1 18例惡性梗阻性黃疸患者ERBD治療前及術后1周肝功能指標變化

2.2 不良反應及并發癥 18例成功置入膽道支架的患者，1例發生膽道感染，經抗感染治療后好轉，無術后胰腺炎、出血、穿孔等并發癥發生。電話隨訪3個月內無死亡病例，無再發黃疸。

3 討論

惡性梗阻性黃疸是指由膽管癌、胰腺癌、肝癌及轉移性癌等惡性腫瘤所致的膽管主干發生狹窄而引起的膽汁淤積、肝功能嚴重損害及膽道感染等并發癥，病死率極高。患者起病隱匿，早期很難得到診斷，往往當出現腹痛、黃疸等臨床表現時才來就診，因此明確診斷時，多已為中、晚期，文獻報道手術切除率只有不到20%［2］;多數患者因高齡、各個系統疾病難以耐受手術，一旦出現黃疸，預后差，其中位生存期只有3～6個月［2］;因此行膽道引流以解除梗阻在臨床上有著重要的意義。目前臨床處理方式主要有姑息手術引流、經皮肝穿刺膽管引流和經內鏡置入膽管支架內引流三種。姑息手術引流創傷大，并發癥多，也并不能顯著改善患者生活質量和延長患者的生存期，目前已不作為首選的治療方式［3］;經皮肝穿刺膽管引流術以及經皮肝穿刺膽管引流聯合支架植入術也有一定的創傷，且并發癥也不少，手術相關死亡率約為2.98%［4］，故推薦作為不能進行ERBD的替代選擇;目前內鏡下放置膽管支架治療惡性膽道梗阻的方法已日趨成熟，國內外文獻均推薦無法手術根治的惡性膽道梗阻患者首選ERBD治療，創傷小，恢復快，并發癥少，病人容易耐受，并且引流的效果較好，能夠很好的改善患者生活質量，延長生存時間［5－7］，可以滿足不同經濟條件的患者的需要，已經廣泛應用于臨床。

本組21例患者中，有18例成功通過ERCP置入膽道支架，其中16例置入塑料支架，2例置入金屬支架。內引流后1周總膽紅素及結合膽紅素較術前顯著下降 (P＜0.05)，2周后幾乎均恢復正常。ALT、AST術后1周較術前均顯著下降(P＜0.05)，可見引流效果確切，在減黃及改善肝功能方面有顯著療效，與文獻報道基本相同［5，8］。同時皮膚瘙癢、惡心、嘔吐，腹痛、納差、乏力等癥狀均明顯改善。本組資料中僅1例發生膽道感染，經抗感染治療后好轉，無術后胰腺炎、出血、穿孔等并發癥發生。可見膽道支架置入術具有創傷小、并發癥少，避免了姑息性手術引流造成的身體創傷。與PTCD相比，ERBD避免了膽汁丟失、并發電解質紊亂、導管感染等并發癥，更易被病人所接受。本組資料電話隨訪3個月內無死亡病例，無支架阻塞、移位、脫落等致再發黃疸病例發生。塑料支架價格低廉，臨床應用較為普遍，但易發生支架阻塞。金屬支架具有擴張性好，保持通暢時間較塑料支架明顯延長［9］。

從對這些膽管惡性梗阻患者置入支架后的治療效果來看，ERBD具有創傷小，痛苦小，恢復快等優點，可以明顯降低患者的血清轉氨酶、血清膽紅素水平、減輕黃疸程度以及減少各種并發癥的發生，使患者的生存期延長，生活質量得到了提高。

總之，對于膽管惡性梗阻患者，ERBD治療對于惡性腫瘤本身沒有治療作用，只能緩解膽道梗阻。但對失去手術機會或不愿手術的患者而言，是目前損傷最小的引流方式，并發癥發生率低，引流效果好，對延長生存期、提高患者的生活質量具有重要意義，故可作為首選姑息治療方法。

［1］ Bonnel D，Andre T，Mader B，et al.Malignant biliary obstruction，general review and clinical practice［J］.Bull Cancer，2013，100(5):443－452.

［2］ Amini A，Gamblin TC.Palliation:treating patients with inoperable biliary tract and primary liver tumors［J］.Surg Oncol Clin N Am，2014，23(2):383 －397.

［3］ Spanheimer PM，Cyr AR，Liao J，et al.Complications and survival associated with operative procedures in patients with unresectable pancreatic head adenocarcinoma［J］.J Surg Oncol，2014，188:332.

［4］ Garcarek J，Kurcz J，Guzinski M，et al.Ten years single center experience in percutaneous transhepatic decompression of biliary tree in patients with malignant obstructive jaundice［J］.Adv Clin Exp Med，2012，21(5):621 －632.

［5］ Minami Y，Kudo M.Hepatocellular carcinoma with obstructive jaundice:endoscopic and percutaneous biliary drainage［J］.Dig Dis，2012，30(6):592 －597.

［6］ Barkay O，Mosler P，Schmitt CM，et al.Effect of endoscopic stenting of malignant bile duct obstruction on quality of life［J］.J Clin Gastroenterol，2013，47(6):526 －531.

［7］ 劉 磊，黃 強，王 成，等.晚期惡性梗阻性黃疸姑息引流治療的臨床療效及預后分析［J］.肝膽外科雜志，2012(05):359－362.

［8］ 陳方志，詹雅珍，胡紅鋒，等.惡性膽道梗阻內鏡治療的臨床分析［J］.實用醫學雜志，2013，29(12):2066 －2067.

［9］ Moses PL，Alnaamani KM，Barkun AN，et al.Randomized trial in malignant biliary obstruction:plastic vs partially covered metal stents［J］.World J Gastroenterol，2013，19(46):8638 － 8646.