不同復(fù)蘇方案對嚴重多發(fā)傷患者創(chuàng)傷性凝血障礙的影響

郜貽武，丁紅梅，徐 麗

(安徽省銅陵市人民醫(yī)院急診科，安徽銅陵 244000)

近年來，道路交通傷、暴力傷、擠壓傷、砸傷、墜落傷等高能量損傷的發(fā)病率呈現(xiàn)出增高的趨勢［1－2］，患者損傷部位多、傷情比較嚴重、甚至不少患者合并有休克，病情極為復(fù)雜［3］，導(dǎo)致患者發(fā)生各種生理功能紊亂的可能性極大。早期采取有效的復(fù)蘇方案進行救治至關(guān)重要，能夠很大程度上降低凝血功能障礙的發(fā)生、提高救治效果，改善患者預(yù)后。凝血功能障礙與低溫、代謝性酸中毒目前已經(jīng)成為創(chuàng)傷后患者死亡的重要原因，被稱為“致死性三聯(lián)征(lethal triad of death)”［4］。凝血功能障礙已成為創(chuàng)傷后死亡的重要原因。我院采用損傷控制性復(fù)蘇(damage control resuscitation，DCR)方案救治嚴重創(chuàng)傷合并凝血功能障礙的患者，效果滿意，現(xiàn)將研究情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性地選取2008年1月至2013年10月于我院就診的312例嚴重多發(fā)傷合并創(chuàng)傷性凝血障礙患者，患者損傷嚴重程度計分法(Injury severity scale，ISS)評分最低為17分，最高為51分。其中，194例為道路交通傷，42例屬墜落傷，29例為暴力傷，27例是由于跌傷，12例屬于砸傷，8例為擠壓傷。根據(jù)復(fù)蘇方式的不同將患者分為觀察組和對照組兩組，每組各156例。兩組患者的臨床一般資料情況比較詳見表1～2。

1.2 方法 對照組依據(jù)常規(guī)方法迅速建立靜脈通道，采用傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇方案進行救治，合并休克的患者立即充分補充血容量，輸入大量的代血漿制品、紅細胞懸液，如:晶體液、羥乙基淀粉。紅細胞懸液∶血漿為1∶4，患者血壓恢復(fù)正常后，轉(zhuǎn)至手術(shù)室給予損傷控制性外科(damage control surgery，DCS)手術(shù)救治。術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房，待患者生命體征保持穩(wěn)定后給予血腫清除術(shù)、大血管修補術(shù)、腸部分切除再吻合術(shù)，骨折患者給予鋼板或者髓內(nèi)針固定術(shù)等確定性手術(shù)進行治療。觀察組采取損傷控制性復(fù)蘇方案救治，具體方法為:給予允許性低壓復(fù)蘇，將患者早期的收縮壓控制在80～90 mmHg，控制晶體液的輸入，復(fù)蘇液體主要以血漿為主，在恢復(fù)患者血容量的同時，重視對酸中毒防治。給予止血復(fù)蘇，按照1∶1∶1的比例為患者輸入濃縮紅細胞、新鮮冷凍血漿以及血小板，并進行冷沉淀，采用氨甲環(huán)酸予以止血。在救治過程中尤其重視保溫，輸液以及輸血時需經(jīng)過靜脈加溫裝置，呼吸機管道需保持溫度至40℃左右，若患者體溫仍低于35℃，采用40～42℃的生理鹽水進行胃、直腸灌洗，盡量使患者的體溫恢復(fù)至37℃。與此同時，給予DCS手術(shù)或者一期確定性手術(shù)，術(shù)后將患者轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護病房繼續(xù)治療。

1.3 觀察評價指標(biāo)

1.3.1 觀察指標(biāo) 監(jiān)測記錄自建立靜脈通道時至轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護病房前患者的體溫、乳酸、剩余堿(Base excess，BE)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)以及部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、出血量、并發(fā)癥及死亡率、住院時間等情況。

1.3.2 評價指標(biāo) 低體溫時間:體溫處于較低水平至恢復(fù)到37℃時的時間。凝血功能障礙時間:自凝血酶原時間PT＞18 s，部分凝血酶原時間 APTT＞60 s轉(zhuǎn)變?yōu)?PT≤14 s，APTT≤45 s的時間。酸中毒時間:乳酸≤2 mmol，剩余堿BE≤ －3 mmol。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況比較 由分析可知，兩組患者在性別、年齡、損傷程度及部位、休克指數(shù)等方面相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料情況及損傷部位比較/n(%)

表2 兩組患者的救治效果、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間情況對比

2.2 兩組患者救治效果、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間情況對比經(jīng)分析可知，觀察組患者的低體溫時間、凝血功能時間、酸中毒時間分別均明顯低于對照組;觀察組患者的出血量相比于對照組明顯降低;觀察組患者創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病率及死亡率均顯著低于對照組;住院時間與對照組相比明顯縮短。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

3 討論

近年來，嚴重多發(fā)傷的發(fā)病率隨著經(jīng)濟生活水平的不斷提高呈現(xiàn)出不斷增高的趨勢，患者損傷部位多、傷情比較嚴重、甚至不少患者合并有休克，病情極為復(fù)雜，導(dǎo)致患者發(fā)生各種生理功能紊亂的可能性極大。并且在救治過程中患者往往可能出現(xiàn)凝血功能障礙、低體溫以及酸中毒，而凝血功能障礙、低體溫以及酸中毒被稱之為“致死三聯(lián)征”，嚴重威脅患者的生命健康。唯有首先對病情危急的原發(fā)性損傷進行及時有效的控制，盡力保障患者機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，待患者生命體征保持穩(wěn)定后，盡快給予確定性治療，方能降低并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，提高救治效果，改善患者預(yù)后［5－6］。傳統(tǒng)的DCS救治理念重點在于對損傷控制手術(shù)(damage control operation，DCO)時機以及手術(shù)手術(shù)方式的選擇，但其實手術(shù)僅僅是傷情的控制的一個重要環(huán)節(jié)，早期有效的液體復(fù)蘇亦至關(guān)重要，而DCR理念則尤其強調(diào)在早期入院時對“致死三聯(lián)征”的重視。我院通過損傷控制性復(fù)蘇DCR方案救治嚴重創(chuàng)傷合并凝血功能障礙的患者，旨在探討損傷控制性復(fù)蘇方案在嚴重創(chuàng)傷合并凝血功能障礙的患者救治中的療效，以便為臨床救治方案的選擇提供有效指導(dǎo)。

在本研究中，觀察組患者的出血量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。考慮主要與觀察組采取允許性低血壓復(fù)蘇以及止血復(fù)蘇有關(guān)［7］。允許性低血壓作為一種限制性的液體復(fù)蘇，相比于傳統(tǒng)液體復(fù)蘇對患者輸入大量晶體液有可能對凝血機制造成一定干擾，增加出血的情況，通過對輸液量進行有效控制，將收縮壓控制在80～90 mmHg，在保障組織器官的基本灌注的基礎(chǔ)上，亦能夠有效避免輸入大量液體給患者造成凝血功能異常［8－9］或者低體溫。在損傷早期對患者進行積極止血復(fù)蘇時，按照1∶1∶1的比例為患者輸入濃縮紅細胞、新鮮冷凍血漿以及血小板，并進行冷沉淀，有助于控制多發(fā)傷患者釋放過多的炎性因子，有助于提高止血復(fù)蘇的效果［10］。采用氨甲環(huán)酸予以止血，有助于降低患者的出血量。待患者出血得到有效控制后，再積極地對患者進行容量復(fù)蘇。在研究中，觀察組患者的低體溫時間、凝血功能時間、酸中毒時間均明顯低于對照組;觀察組患者創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病率及死亡率均顯著低于對照組。差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明，采取DCR復(fù)蘇的救治效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的復(fù)蘇方案。這與在救治過程中尤其重視保溫，盡快恢復(fù)生命體征;在恢復(fù)患者血容量的同時，預(yù)防酸中毒;采取以血漿為主的復(fù)蘇液體［11］，甚至必要時可應(yīng)用新鮮全血，保證組織器官的灌注，預(yù)防稀釋性凝血機制的異常等措施有關(guān)。DCR復(fù)蘇能夠有效地降低患者的并發(fā)癥及死亡率，幫助患者盡快緩解病情，提高救治的效果。將兩組患者的住院時間相比，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。進一步提示觀察組的救治效果明顯優(yōu)于對照組。考慮是由于觀察組在救治過程中，通過DCR復(fù)蘇能夠有效降低創(chuàng)傷后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，改善患者的生命體征，為一期手術(shù)的實施創(chuàng)造了有利條件，有助于提高救治效果，改善患者的預(yù)后。

綜上所述，對嚴重多發(fā)傷合并凝血功能障礙的患者而言，采用損傷控制性復(fù)蘇方案救治在縮短凝血功能障礙、低體溫及酸中毒等的發(fā)生時間、降低創(chuàng)傷后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率、提高救治效果，縮短住院時間等方面相比于傳統(tǒng)的復(fù)蘇方案具有顯著的優(yōu)越性。

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