經皮椎體成形術/后凸成形術結合體位復位治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折

張賢鋒，徐應林，梁昌凡，楊凡朋

(安徽省六安市第二人民醫院骨科，安徽六安 237008)

隨著社會人口結構趨于老齡化，骨質疏松引起的脊柱壓縮性骨折已成為老年人的常見致病和致死原因［1］。近年來，經皮椎體成形術(PVP)和經皮椎體后凸成形術(PKP)結合體位復位治療新鮮骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)因具有止痛效果好、矯正脊柱畸形、恢復脊柱功能等優點［2－3］被廣泛應用。我院自2011年8月—2013年5月應用PVP或PKP結合體位復位治療41例老年骨質疏松性壓縮性骨折，取得良好效果。報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組41例，男8例，女33例，年齡62～98歲，其中 T101例，T112例，T127例，L122例，L25例，L34例，經MRI檢查證實均為新鮮單椎體壓縮骨折，所有患者均無神經癥狀，三維CT提示椎體后壁均完整。

1.2 術前準備 所有患者入院后行各項常規檢查，全面評估，治療內科合并癥，排除手術禁忌，臥硬板床休息，并于傷椎處置一軟枕，行術前體位復位，但因患者疼痛無法耐受，本次體位復位有限。

1.3 手術方法 氣管插管麻醉或連續硬膜外麻醉，患者取俯臥位，墊高前胸部和髂嵴，使腹部充分懸空，按壓傷椎，使脊柱過伸，再次行體位復位，通過前縱韌帶牽張，可使傷椎高度有良好恢復，透視定位，由傷椎一側椎弓根穿刺，用PVP時，在透視引導下工作通道穿刺達椎體前1/3處，于骨水泥拉絲期緩慢注入，同時在C臂透視下觀察骨水泥彌散情況，用PKP時，經通道置入球囊擴張成套器械，用球囊上顯影兩點定位使球囊位于傷椎前中部，逐漸加壓擴張傷椎后，緩慢注入拉絲期骨水泥，骨水泥凝固前，工作通道保持持續旋轉，待骨水泥完全凝固后，拔出穿刺針，術后預防感染24～48 h，術后第2天鼓勵患者下床活動。

1.4 觀察指標 分別觀察術前、術后3 d、術后3個月的傷椎前緣高度百分比［(傷椎前緣高度/上下椎體前緣高度平均值)×100%］，Cobb角，疼痛視覺模擬評分(VAS)和功能障礙指數(ODI)。

2 結果

所有手術均順利完成，平均每椎注入骨水泥3～5 mL，其中1例因內芯過早從工作通道拔出，致骨水泥沿工作通道逆流至椎弓根，術后無臨床癥狀，無1例出現椎管內、椎間隙、椎旁軟組織滲漏，無骨水泥反應等并發癥發生，所有患者均獲隨訪，隨訪時間3～24個月，平均10.3個月。患者術后第3天和3個月傷椎前緣高度百分比、Cobb角、VAS評分和ODI評分與術前比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

3 討論

3.1 PVP和PKP結合體位復位治療OVCF的優勢 絕大多數OVCF是穩定的，無神經癥狀的骨折［4］，以往采用保守治療常會出現長期臥床并發癥如:墜積性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓形成、骨質疏松進一步加重等，主要是不能有效緩解疼痛，隨著椎弓根螺釘技術問世，采用后路撐開、復位、固定、融合手術，又出現了因骨質疏松導致內固定切割、松動、疲勞斷釘，高度丟失等并發癥，隨著脊柱微創技術的發展，PVP和PKP成為治療OVCF的有效方法，該方法具有創傷小、恢復快，對患者心肺功能影響小等優勢［5］。患者較容易接受，王鵬飛［6］等認為PVP治療OVCF的臨床效果明顯優于保守療法。本組患者OVCF均為新鮮骨折，經術前、術中兩次過伸狀態下體位復位，使病椎高度明顯恢復，李亮［7］等對胸腰段OVCF患者，先行體位復位，再行PVP治療，獲得滿意效果。本組患者經體位復位后，行PVP或PKP治療，傷椎高度恢復滿意，見圖1。

3.2 在體位復位的前提下PVP和PKP的優勢比較 PKP是在PVP的基礎上，通過可以擴張的球囊撐開傷椎，對傷椎高度的恢復有一定的意義，同時形成一定空間，可降低骨水泥滲漏的機會，本組患者傷椎均為新鮮骨折，通過體位復位傷椎高度已有滿意恢復，在本組患者中PKP在傷椎高度恢復方面與PVP相比無明顯優勢。這與王興武［8］等認為急性骨折患者經體位復位，椎體高度均能獲得滿意恢復相一致，對骨水泥滲漏，筆者認為可以通過調整骨水泥的粘稠度、持續彌散注入、全程C臂監控，基本可以防止骨水泥滲漏。球囊的撐開反而使骨水泥大量存在于撐開的囊腔內，導致囊腔周圍的彌散下降，使傷椎內強度不均勻，而PVP則能使骨水泥均勻彌散于骨小梁間，是傷椎術后更能符合生物力學特性，因而對于治療老年骨質疏松性新鮮椎體壓縮性骨折，經體位復位后，筆者更傾向于選擇PVP治療。

表1 術前術后VAS、傷椎前緣高度百分比、Cobb角、ODI評分比較(±s)

表1 術前術后VAS、傷椎前緣高度百分比、Cobb角、ODI評分比較(±s)

注:與術前比較:▲P ＜0.05。

觀察指標 術前 術后3 d 術后3個月VAS/分 8.53 ±0.56 1.65 ±0.17▲ 1.40 ±0.15▲前緣高度百分比/% 55.5 ±15.0 82.9 ±8.7▲ 79.5 ±8.6▲Cobb 角/度 21.9 ±7.1 5.9 ±2.7▲ 5.7 ±2.7▲ODI/分 33.08 ±4.72 10.05 ±1.65▲ 10.64 ±1.68▲

圖1 患者女性67歲，腰2骨質疏松性壓縮骨折，提示椎體高度恢復滿意

3.3 手術注意事項 PVP與PKP手術要點無非兩點:一是椎弓根穿刺技術，二是骨水泥注入過程的監測。對于椎弓根穿刺分為單側穿刺和雙側穿刺，雙側穿刺可使骨水泥對稱分布于椎體內，但無疑會增加創傷和透視量，而單側穿刺可以通過調整內傾角和進針點，而使骨水泥的分布相對對稱。魏新建［9］等發現單側注射與雙側注射手術效果及生物學性能無顯著差異，基于這一理論根據，本組患者均行單側穿刺，通過外移穿刺點，加大內傾角，可使穿刺針尖部接近甚至達到椎體中線，從而使骨水泥分布更加對稱、均勻，對于骨水泥注入過程要求在C臂監測下進行，持續、緩慢注入，全程監測骨水泥的彌散方向及有無滲漏。注入拉絲期骨水泥3～5 mL。拉絲期骨水泥的優點是:不會因為過稀導致滲漏，也不會因為過稠而影響彌散，骨水泥的注入量不強求過大，因為過多的注入骨水泥不會提高治療效果，而只會使骨水泥滲漏機會增多。研究表明［10］，骨水泥的注射劑量與骨水泥滲漏率呈正相關，而與治療效果不呈正相關。

綜上所述，PVP和PKP具有創傷小、恢復快、減少臥床并發癥等優勢，是治療OVCF的有效方法，但是術后由于生物力學因素及骨質疏松等原因導致患椎鄰近椎體退變加速，骨折風險增加［11－12］，加之可能出現骨水泥滲漏及肺栓塞等嚴重并發癥，因而該手術不應作為常規手術，因嚴格把握手術適應證。筆者認為，在有效的體位復位前提下，綜合考慮手術時間和醫療費用等因素，首選PVP。

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