磁共振水成像在人工耳蝸植入術中的應用

陳治白，邱建新，張標新，吳 俊

(安徽醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，安徽合肥 230022)

近年來，隨著人工耳蝸植入技術的不斷發展，患者適應證的選擇、術前檢查、手術操作及術后護理都不斷完善，人工耳蝸植入手術也越來越多的在各級醫院開展起來。但由于人工耳蝸價格昂貴、人體內耳解剖結構復雜和術后康復治療不規范等原因，并且術者對每一位患者綜合評估也有所不同，使人工耳蝸植入術具有一定的風險性，因此，每一位患者在術前都需要充分的完善檢查［1］。了解每一位患者的內耳及其周圍解剖情況，耳蝸有無骨化或者纖維化、耳蝸有無畸形、內聽道有無狹窄、蝸神經發育是否正常、面神經是否高位及顱內有無病變等，對確保手術成功率具有極其重要的意義。術前除了耳科專項檢查和聽力學評估以外，影像學檢查以其直接的優勢成為其中必不可少的一項，而MRI檢查在其中占首要地位。計算機斷層掃描(Compute Tomography，CT)可以發現耳蝸硬化等一些病變，但對內耳道狹窄、耳蝸嚴重發育畸形等不如磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)檢查，同時對顱內病變顯示較差，不能排除一些人工耳蝸植入的禁忌證，但磁共振檢查卻可以發現一些CT檢查漏診的病變。本文擬對比MRI內耳水成像和CT在檢測內耳畸形的差異，從而探討前者在人工耳蝸植入術前應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年2月—2012年12月期間在我院行人工耳蝸植入術患者的影像學資料，包括頭顱內聽道MRI和顳骨CT，收集其中由我院單一影像學醫師診斷的病例共200例，所有患者均由單一手術醫師完成，其中男性113例，女性87例，年齡最小8個月，最大45歲，平均4.52歲。134例耳蝸植入選擇右側，其余選擇左側。植入體類型包括:澳大利亞Neuclear24M型彎電極108例，美國AB人工耳蝸90k型55例，奧地利 Med-EL40+型25例，pusal型 6例，sonata型4例，國產耳蝸諾爾康CS-10A 2例。

1.2 MRI檢查 取仰臥位，頭部取正中位，兩耳對稱，可以合作兒童檢查前無需特殊處理，對于較小患兒，除檢查前減少睡眠外，一般在檢查前半小時使用鎮靜劑，一般使用魯米那鈉按體重計算出劑量肌注，掃描范圍包括顳骨巖部、頭部，應用美國G.E公司生產的3.0T HDx MR儀，8通道頭顱線圈，行三維高級快速自旋回波(Fast Advanced Spin Echo，FASE)序列行橫斷掃描，內耳水成像掃描參數:TR=6.5 ms，TE=2.5 ms。FOV為16 mm×16 mm，掃描矩陣448 mm×256 mm，2 次采集，層厚為0.8 mm，間距為 －0.4 mm，(重疊0.4 mm，)層數為64，并對顳骨掃描的原始圖像在工作站上應用最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)法將圖像進行三維重建，獲得內耳MIP圖像，刪除周圍低信號組織，僅留取雙側內耳，每30°旋轉一次至180°，從而獲得多軸面，多視角的內耳三維水成像。

1.3 統計學處理 以SPSS 19.0統計學軟件包，以χ2檢驗分析比較CT、MRI和CT、MRI聯合對內耳畸形檢出率的差異，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

200 例(400耳)患者均成功完成手術，14例(28耳)前庭倒水管擴大患者的CT和MRI檢查均能發現。耳蝸畸形中5例(10耳)共腔畸形，8例(16耳)Mondini畸形，其中CT發現異常10例，另外3例漏診，而MRI全部診斷出。內聽道狹窄4例(4耳，均為單耳)，CT發現異常2例，MRI全部發現異常(見圖1和圖2)，耳蝸纖維化3例(3耳，均為單耳)，MRI均發現異常，而CT未見明顯異常，以上7例病人均在健側行人工耳蝸植入，手術順利完成，MRI和CT術前檢查結果具體見表1。

圖1 Mondini畸形

圖2 耳蝸硬化

表1 400耳CT與MRI檢查結果比較

在MRI和CT檢查結果發現，CT、MRI、CT與MRI聯合檢查發現異常的出現率分別為12.5%(50/200)、15.3%(61/400)、16.3%(65/400)，MRI在診斷內耳畸形中優于CT檢查(P＜0.05)，兩者聯合檢出百分率最高。

3 討論

3.1 磁共振水成像 磁共振水成像用標準頭部正交線圈或圓形表面線圈置于雙耳，利用靜態或緩慢流動的液體成像原理［2］，其原理是利用長重復時間(time of repetition，TR)，長回波時間(time to echo，TE)的重T2加權和脂肪抑制技術，獲得重T2WI，使含水結構信號強度明顯增強，從而與周圍組織的低信號形成鮮明對比。并最大密度投影和三維重建，內耳膜迷路內充滿淋巴液，屬于相對靜止的液體，因此可以在重T2加權上清晰地勾勒出耳蝸的形態結構，而周圍骨性部分為低信號，形成鮮明對比，而不含水的組織信號隨回波時間的延長而明顯衰減，相當于內耳造影的效果，可測量內耳正常結構及顯示解剖變異，直接顯示內耳膜迷路及內外淋巴管和淋巴囊，發現內耳小的腫瘤如神經鞘瘤、血管瘤、聽神經瘤等，為耳外科提供了細微解剖結構的影像學依據，為手術提供了重要的參考作用。同時又無需造影劑，在耳蝸纖維化及內聽道狹窄等病變中的發現率優于其他常規檢查，對CI手術患者的選擇、術耳及電極的選擇等均有重要的參考作用，所以已被越來越多地應用于人工耳蝸植入患者的術前檢查中。也越來越來的受到耳外科醫師的高度評價。MRI檢查應用顳骨還包括以下三種檢查方法，二維自旋回波為MRI最常用的基本序列，增強T1加權像可用于診斷內耳道小聽神經瘤，三維梯度回波翻轉角20°～30°，層厚1.0～1.3 mm，可用頭部線圈，兩側同時掃描，三維積極干預穩態梯度回波為重T2加權像，用于顯示膜迷路及內聽道內面神經，在腦膜炎或顳骨骨折的病人，能夠發現HRCT不能發現耳蝸受累的真正邊界［3－4］，也給耳蝸植入術前評估提供了一個新的方法，三維快速自旋回波，T2加權像，由于MRI相對的厚層掃描、較長的采集時間，常規的自旋回波序列不能夠滿足內耳檢查的需要，為了克服上述兩大技術缺陷，三維快速自旋回波能夠獲得比較滿意的內耳圖像，可清楚顯示內耳膜迷路。

3.2 MRI在內耳部分病變中的診斷 內耳正常MRI表現，內聽道:內聽道位于顳骨深部，在重T2加權上呈管狀或錐狀高信號，直徑約5 mm左右，兩側大小間差不多，內聽道內腦脊液高信號，可清晰的顯示神經走行及與鄰近血管關系;半規管:半規管呈C形，邊緣光滑規則，橢圓囊的半規管腳處略膨大，其余部分大小一致;耳蝸:呈典型的盤旋的“蝸牛”狀，橢圓囊與球囊結構完整顯示，呈高信號。先天行內耳畸形，內耳不發育或發育不良在MRI圖像中表現為影像缺失，如Michel畸形、Mondini畸形、耳蝸發育不全性聾和蝸管球囊發育不全性聾等。大前庭水管綜合征:表現為內淋巴管和內淋巴囊的擴大，在MRI的T2W1上內淋巴管位于顱后窩的乙狀竇前方，內淋巴囊為位于內耳道后方硬腦膜外的高信號結構［5］，在可以測量的內耳中，內淋巴管中點的寬度在0.1～1.4 mm范圍內，MRI在診斷內淋巴囊擴大的標準為內淋巴囊骨內部分中點的最大寬度大于1.5 mm。該畸形術中可伴有搏動性腦脊液漏，甚至出現井噴［6］。聽神經瘤是橋小腦角區最常見的腫瘤，MRI可顯示內聽道或橋小腦角占位性病變或橋腦多發性硬化，可作為診斷聽神經瘤的金標準。MRI表現為腫塊以內耳道為中心生長，常伴有囊變、壞死、出血、鈣化等，腫瘤于T1WI上呈等或稍低信號，T2WI上呈高信號，囊變、壞死區域T1信號更低，T2信號更高，陳舊性出血、鈣化T1、T2均為低信號。對于較大的聽神經瘤，MRI一般能做出定性診斷，在通過增強掃描，能清楚的顯示其大小及范圍，內耳道內微小聽神經瘤表現為T1WI在低信號腦脊液的襯托下出現管內軟組織影，T2WI上腫瘤信號有所增高，但仍可在管內高信號腦脊液對比下顯示充盈缺損，增強掃描呈球狀、小結節狀、線狀，蝸神經的大小與螺旋神經節細胞的數量有關。蝸神經通過內耳道底進入內耳道，蝸神經位于內聽道前下方，面神經位于前上部，前庭上神經和前庭下神經位于后部，蝸神經發育異常包括蝸直徑減少、微小腫瘤甚至神經缺失等，在垂直內聽道軸向的斜矢狀面，蝸神經較內聽道內其它神經小為蝸神經缺陷，在橫斷面、冠狀面和斜矢狀面均不能辯認者稱蝸神經缺失，蝸神經缺矢廣義上包括小神經、微細神經、神經確實缺失三種情況，發生原因主要包括先天性蝸神經缺陷和蝸神經損傷后發生繼發性病變。先天性蝸神經缺陷而內聽道正常，可能在子宮內或圍產期內聽道形成后才發生蝸神經損害。蝸神經缺失可能的原因是內聽道發育不良，后天主要由于蝸神經損傷后發生繼發性病變，聲創傷、機械性損傷、和耳毒性抗生素使用等可使神經元數量減少至5%～10%［7］。Kang等［8］認為蝸神經的大小決定是否能行人工耳蝸植入的關鍵因素，蝸神經缺失是人工耳蝸植入的絕對禁忌證，而顳骨CT無法顯示蝸神經結構，對于診斷蝸神經病變有一定的局限性，MRI則具有很好的空間分辨率和軟組織分辨率，能清晰的顯示內聽道的神經結構，對蝸神經病變診斷有較大的優勢，從而避免漏診和誤診［9］。

3.3 MRI與HRCT 雖然HRCT在顯示骨性病變方面較MRI有較大優勢，但它對軟組織鑒別能力非常低，而MRI能夠提供重要的信息來幫助確定術側的選擇以及預計手術將會遇到的困難。CT或MRI在成人、兒童人工耳蝸植入術前篩選評估方面的作用曾有報道。但有關小兒患者中二者聯合應用的報道較為少見，在了解內耳的骨性結構，乳突的氣化情況及面神經的情況方面，HRCT優于MRI，硬化型耳蝸給手術帶來較大風險，人工耳蝸電極插入比較困難。同時，HRCT對面神經走向及其變異情況的顯示較好，有助于術者在手術操作中把握尺度，減少面神經損傷。而MRI有助于分辨耳蝸內的液體，在確定耳蝸是否纖維化有明顯優勢，而且對內耳道內神經的分辨優于CT［10］。另外值得一提的是HRCT對腦膜瘤、轉移瘤、鼓室乳突膽脂瘤、骨纖維結構不良有較好的顯示。

通過對本組200例患者的磁共振和CT結果分析得出如下結論。在人工耳蝸植入術前影像學評價中，MRI內耳水成像及耳蝸三維重建技術具有獨特優勢，是CT和其他影像學不能所取代的，能提供有關內耳膜迷路和蝸神經發育情況的可靠解剖信息，頭顱MRI能發現顱內病變，對腦白質及腦癱患者術后康復療效起到評估作用，同時對人工耳蝸病例的選擇、左右耳選擇以及植入體電極型號的選擇提供重要的幫助，是人工耳蝸植入術前必不可少的檢查手段。

［1］ 李玉潔，張道行.1396例人工耳蝸植入圍手術期并發癥討論［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(10):433 －435.

［2］ 王云玲，賈 琳，王 紅，等.MRH在內耳成像及病變診斷中的應用研究［J］.磁共振成像，2012，3(1):15 －18.

［3］ Aschendorff A.Imaging in cochlear implant patients［J］.GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg，2011(10):7.

［4］ Miyasaka M，Nosaka S，Morimoto N，et al.CT and MR imaging for pediatric cochlear implantation:emphasis on the relationship between the cochlear nerve canal and the cochlear nerve［J］.Pediatr Radiol，2010，40(9):1509 － 1516.

［5］ 李坤軍，邱建新.大前庭水管綜合征患者的人工耳蝸植入［J］.安徽醫藥，2011，15(6):719 －720.

［6］ 方哲明，婁 昕，蘭 蘭，等.大前庭水管綜合征內淋巴囊體積與聽力損失相關性分析［J］.中華耳科學雜志，2010，8(2):153－156.

［7］ 馬德菊.calpain1在卡那霉素致毒豚鼠耳蝸中的表達［J］.安徽醫藥，2011，15(7):812 －814.

［8］ Kang WS，Hyun SM，Lim HK，et al.Normative diameters and effects of aging on the cochlear and facial nerves in normal-hearing Korean ears using 3.0-tesla magnetic resonance imaging［J］.Laryngoscope，2012，122(5):1109 －1114.

［9］ 李幼瑾，楊 軍，李 蘊.感音神經性聾患兒中先天性內耳畸形的構成、影像學及臨床聽力學特征［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25(1):1 －5.

［10］ 曹雯君，李玉華.小兒蝸神經發育不良與蝸神經管的關系:CT和 MRI研究［J］.放射學實踐，2012，27(12):1324 －1327.