托烷司瓊不同給藥方式對術后惡心嘔吐的影響

王玉紅 肖維萍

盤錦市中心醫院麻醉科，遼寧盤錦 124000

術后惡心嘔吐在全部住院手術患者中發生率約為20%～37%，大手術術后發生率達35%～50%，高危術后惡心嘔吐患者率達70%～80%[1]。鹽酸托烷司瓊是第2代5－羥色胺3（5－HT3）受體拮抗藥，曾經多用于化療后惡心嘔吐的治療。有資料表明[2]托烷司瓊可以安全有效地用于麻醉術后的惡心嘔吐的治療。目前使用5－羥色胺受體拮抗劑對術后惡心嘔吐的治療愈受重視[3]。該研究2009年5月—2013年7月選擇靜吸復合麻醉的病人180例為研究對象，旨在比較托烷司瓊不同給藥方式對術后惡心嘔吐的防治作用，以期選擇合適的給藥方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究已獲醫院倫理評審委員會批準，并與病人簽署知情和志愿配合調查同意書。選擇盤錦市中心醫院普通外科和婦科腹腔鏡手術180例，其中男49例，女131例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～65歲，體重45～82 kg，無嚴重心肺功能疾病及肝腎功能損傷，無精神疾病史或精神疾病家族史，無酒精、阿片類藥物及其他藥物濫用史，嚴重智力或認知功能障礙者不納入該研究。將病人隨機均分為3組，每組60例，3組間病人無性別差異。

1.2 麻醉及鎮痛方法

3組均采用靜吸復合麻醉；術前用藥均為阿托品0.5 mg（心動過速者用東莨菪堿0.3 mg或者長托寧1.0 mg）靜注。每組麻醉誘導選用咪達唑侖0.05 mg，舒芬太尼0.3 μg/kg,丙泊酚1.5～2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg；麻醉維持均用瑞芬太尼，丙泊酚靜脈泵注根據術中具體情況選擇七氟烷合適濃度吸入麻醉。術中常規監測BP、ECG、SPO2等。術畢行舒芬太尼復合地佐辛PCIA 鎮痛。PCIA 配方為舒芬太尼（0.02 μg/kg）＋地左辛（0.3 mg/kg）＋0.9%氯化鈉至100 mL，背景劑量2 mL/h，單次注藥1.0 mL，鎖定時間15 min。II組托烷司瓊總用量10 mg，麻醉誘導時給予5 mg 托烷司瓊靜注，另外5 mg 加入鎮痛泵。鎮痛泵配方見I組；III組麻醉誘導時給予托烷司瓊0.06 mg/kg，總量為10 mg，余量加入鎮痛泵。鎮痛泵配方同前。

1.3 觀察指標

分別于術后2、4、8、12、24 h 觀察患者每一時段生命體征、鎮靜評分及惡心、嘔吐的發生情況。VAS評分標準：0～10分；0分：無痛（優）；3 分以下：患者有輕微的疼痛，能夠忍受（良）；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受（中）；7～10分，患者有漸強的疼痛，疼痛難忍（差）；該研究中的VAS評分的優良率是指評分在3分以下。

1.4 統計方法

采用SPSS11.5 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，組內比較采用重復設計的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

3組病人的性別、年齡、手術種類，麻醉方法及時間，術后使用鎮痛藥物方面差異無統計學意義（P＞0.05）,見表1。

表1 三組病人性別、年齡、麻醉時間及舒芬太尼用量比較表（n=60）

3組病人中，術后2、4、8、12 和24 h 惡心、嘔吐發生率：Ⅱ組和Ⅲ組患者術后2 h、4 h、8 h 惡心嘔吐發生率分別為8.3%（10.0%）、6.7%（3.3%）、3.3%（1.7%），明顯低于I組23.3%、26.7%、23.3%,χ2為85.24,差異有統計學意義（P＜0.05），II組和III 之間比較,t值2.132，P﹥0.0,5 惡心、嘔吐發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組病人術后惡心、嘔吐發生率及鎮靜結果表（%）

3 討論

有資料證明[4]，女性、年齡、盆腹腔手術操作種類，阿片類藥物使用劑量是術后惡心、嘔吐的獨立危險因素，該研究通過采用隨機分組，將該類因素屏蔽，該研究設計不造成研究結果的偏倚。

全麻術后惡心、嘔吐的發生率較高，該研究I組的結果也證實了這一點。目前對惡心嘔吐的生理研究發現，5－HT3 與惡心、嘔吐的關系密切。催吐化學感受器位于第四腦室尾側部前方的極后區和孤束核，此兩區域內含高密度5－HT3 受體，由于腦干極后區沒有有效的血腦屏障，且含豐富的多孔毛細血管，因此血液中的5－HT3 可直接興奮該區受體而誘發惡心、嘔吐，此外有90%以上的5－HT3 受體位于胃腸道，術后嘔吐與胃腸道粘膜下5－HT3 受體激活有關。鹽酸托烷司瓊結構主環最接近5－HT3 受體，是外周神經元和中樞神經系統內5－HT3 受體高度選擇性受體拮抗藥。該研究I組的結果表明，應用托烷司瓊能夠治療術后的惡心嘔吐，與李曉倩[3]等的研究結果一致。但和II組III組比較，惡心嘔吐的發生率明顯高，術后鎮痛VAS評分優良率差。

舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮痛藥，同時也是一種特異性μ-阿片受體激動劑，上述特點決定了舒芬太尼的鎮痛作用強，持續時間長，特別適用于術后需要鎮痛的患者，地佐辛是新型強效阿片類鎮痛藥物，對k 受體完全激動，對u 受體僅引起較弱的作用，相關不良反應較少，如呼吸抑制，皮膚瘙癢和嗜睡等[6]。因此舒芬太尼復合地佐辛在臨床上應用較為廣泛，但鎮痛的同時帶來的不良反應惡心嘔吐也不容忽視。

無論是由于阿片類藥物引起還是因為盆腹腔的手術引起的惡心嘔吐，都引起了臨床醫師的關注。該研究II組和III組表明，預防應用托烷司瓊對病人術后的惡心、嘔吐效果更佳，術后鎮痛效果更好，有利于病人的預后。機制可能與提前阻斷5－HT3 受體有關，使受體不能激活，因而明顯減少惡心嘔吐的發生。

由于納入研究的例數為小樣本，沒有對托烷司瓊預防術后的惡心嘔吐的最佳劑量做出更好的探索，這還需要進一步研究。綜上所述，預防性應用托烷司瓊對術后的惡心嘔吐效果更好。

[1]孫德峰，王麗杰，王勇，等.鹽酸戊乙奎醚聯合氟咋利多降低嗎啡硬膜外術后鎮痛的不良反應[J].臨床麻醉學雜志，2007（23）：901－903.

[2]黃剛，羅家寧，黎裕星，等.托烷司瓊預防婦科腔鏡術后惡心嘔吐的臨床觀察[J].中國醫藥科學，2013,1（2）：75-76.

[3]李曉倩，馬虹.托烷司瓊預防全麻術后惡心嘔吐有效性和安全性的meta分析[J].中國循證醫學雜志，2010,41（6）:26-27.

[4]劉宇，朱偉生.術后惡心嘔吐發生影響因素分級和防治策略[J].現代實用醫學，2010,2（22）：232-234.

[5]張素冰，劉丕紅，馮曉玲，等.托烷司瓊對舒芬太尼自控鎮痛惡心嘔吐的防治作用臨床觀察[J].中國醫療前沿，2012(1):37－39.

[6]中華醫學會麻醉學分會.成人術后鎮痛處理專家共識[J].臨床麻醉學雜志，2010,26（35）：190-196.