膝關節骨巨細胞瘤手術方法的選擇與探討

王巍　張曉晶

[摘 要] 目的：探討膝關節骨巨細胞瘤的手術方式的選擇。方法：91例膝關節部位骨巨細胞瘤患者，根據病變范圍、影像學分級，分別采取切刮植骨術、人工關節置換、游離髕骨移植術、截肢術等不同手術方式進行治療，隨訪時間10個月-3年，評價患者膝關節功能恢復狀況。結果：根據骨與軟組織腫瘤協會評分標準進行膝關節功能評分，未實施截肢術的89例患者中膝關節功能優56例（62.9%），良24例（27.0%），中8例（9.0%），差1例（1.1%）。結論：對于分級低、病變范圍小、軟骨下骨質能保留患者可采用切刮植骨術，對于兩側髁部均無法保留患者可采用膝關節置換術，對于一側髁部無法保留，侵蝕范圍小于1/2股骨或脛骨關節面的骨巨細胞瘤患者，可采取游離髕骨移植術治療。

[關鍵詞] 膝關節；骨巨細胞瘤；手術方式；髕骨；骨移植

中圖分類號： R738.1 文獻標識碼： A 文章編號：2095-5200（2014）06-030-03

骨巨細胞瘤是骨科常見惡性腫瘤，女性多見，20-40歲發生率高，一般好發生于脛骨近端和股骨遠端，約占全身骨巨細胞瘤的50%以上，特點是局部易復發[1]。膝關節部骨巨細胞瘤因接近膝關節，治療時既要考慮到腫瘤的切除，同時要考慮膝關節功能的保持與重建，因此手術方式的選擇非常重要。2009年3月-2012年12月期間我們采用人工關節置換術、游離髕骨移植、切刮植骨術、截肢等術式治療了91例膝關節部骨巨細胞瘤患者，隨訪10個月-3年，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選取2009年3月-2012年12月期間我院骨科手術治療并隨訪資料完整的骨巨細胞瘤患者91例。其中男性43例，女性48例，年齡21-57歲，平均年齡（32.8±6.1）歲。91例患者中脛骨上端瘤47例，股骨下端瘤44例，病史3個月-11個月。所有患者均行CT、MIR、X線檢查，經術前穿刺活檢或術后病理確診為骨巨細胞瘤，人工膝關節置換37例，游離髕骨移植13例，切刮植骨39例，截肢2例。

1.2 骨巨細胞瘤影像分級（Campanacci分級）[2]

根據X線片下骨皮質及軟組織侵犯程度分為3級，Ⅰ級：軟組織未侵犯，骨皮質尚完整，病灶邊緣有硬化，界限清楚，病灶內呈“皂泡樣”；Ⅱ級：軟組織遭侵犯，無骨膜反應，病灶邊緣不規則，邊界尚清楚，病灶腔內間隔不規則；Ⅲ級：軟組織遭嚴重侵犯，病灶界限模糊，腔內間隔不明顯。

1.3 手術方法

切刮植骨術（病灶刮除無水乙醇滅活植骨）：此為保留關節功能的刮除手術，術前接受穿刺活檢的病例在術中一并切除活檢針道，在影像技術下選擇病灶部位骨皮質最薄處開窗，充分顯露病灶，刮除腫瘤及瘤壁，避免腫瘤污染周圍軟組織，用高速球磨鉆打磨瘤腔至顯露正常骨質，用無水乙醇紗布填塞滅活30分鐘后，植入自體髂骨或同種異體骨或兩種骨混合植骨，致密充填，用自體髂骨板覆蓋開窗處，逐層關閉切口。

游離髕骨移植術（股骨或脛骨一側髁切除）：股骨髁切除重建法。以膝關節前內側或前外側做切口，完整游離并切除髕骨，充分暴露髁部病變，十字韌帶無法保留則切斷前后十字韌帶，在股骨處腫瘤上方鉆孔，橫行切斷部分股骨，在腫瘤旁沿矢狀面縱行切斷股骨髁部，完整切除腫瘤及股骨內（外）髁，髁部殘余病灶可用磨鉆打磨，直至正常骨質，也可用骨刀切除殘留病灶。修整切下的髕骨，將髕骨外側與股骨髁部緊密接觸，以髕骨關節面代替股骨髁部關節面，用螺栓或螺絲固定。移植部位缺損可用長條狀的大髂骨塊充填，髂骨塊上抵股骨斷端，下抵移植的髕骨，中間缺損可用骨片充墊，固定股骨干、骨塊及髁部，最后將十字韌帶固定于髕骨上，修整髕骨前腱膜，膝關節重建完成。脛骨髁切除后膝關節重建與上述手術方法類似，半月板先切除，再切除腫瘤連同脛骨髁，然后移植髕骨完成膝關節重建。術后早期行股四頭肌等長收縮練習及膝關節功能鍛煉，患肢支具固定3-6個月，術后6個月可借助拐杖負重練習。

人工膝關節置換術：膝關節內側或外側做切口，保留病灶，在距離腫瘤邊界2cm左右進行截骨，截除腫瘤段，注意在分離病灶時保護好關節后方的神經與血管，固定假體后完成病灶截除與置換。

1.4 觀察指標

91例患者術后隨訪時間10個月-3年，平均（18.91±5.24）月，根據美國骨與軟組織腫瘤協會制定的功能重建評分系統（MSTS）[3]對患者膝功能進行評分，分別從疼痛、支具情況、肢體功能、滿意度、步態、行走功能6個方面進行評價，滿分30分，優：24-30分，良：18-23分，中：12-17分，差：低于12分。

2 結果

91例患者MSTS評分優56例，良24例，中8例，差1例。其中刮除植骨術組優32例，良7例，4例復發，復發率12.5%；游離髕骨移植膝關節重建術組優4例，良6例，中3例，未見復發病例；膝關節置換術組優20例，良11例，中5例，差1例，未見復發病例。

3 討論

骨巨細胞瘤是骨科常見的原發性具有潛在侵襲性及惡性趨勢骨腫瘤，具有易復發特點，手術治療是目前臨床最主要的治療方法，發生于膝關節附近如脛骨上段、股骨下段的骨巨細胞瘤，臨床處理時要考慮到關節的解剖結構及功能重建，比較棘手，手術的關鍵是徹底清除腫瘤組織，術前我們通過影像手段詳細分析了腫瘤侵襲情況，針對患者具體情況采取不同的手術方式。

3.1 病灶刮除無水乙醇滅活植骨術

對于Campanacci分級Ⅰ、Ⅱ級，侵襲范圍不大，無惡性趨勢、臨床僅有輕微壓痛及疼痛、關節軟骨下能保留一層骨質的原發骨巨細胞瘤患者，我們采取病灶刮除植骨術。術中注意操作的精細度，對于刮除病灶后的殘腔骨壁，采用高速磨鉆一點點磨除，直至清除骨巨細胞瘤殘腔犄角的腫瘤組織，達到安全緣為止，然后用無水乙醇浸泡的紗布條填塞滅活30分鐘。無水乙醇可使細胞蛋白變性，使腫瘤組織壞死，達到“擴大刮除范圍”目的[4-5]。有學者用同樣的方法對59例骨巨細胞瘤患者行瘤灶刮除后，瘤腔內壁使用高速磨鉆打磨處理到安全緣，經隨訪復發率僅為12%[6]。本組病例中采用病灶刮除植骨術39例患者中，SMTS評分優占82.1%，復發率為12.5%，與文獻結果相近。endprint

3.2 病灶側髁切除游離髕骨移植術

對于Campanacci分級Ⅱ、Ⅲ級，侵犯關節軟骨或軟骨下骨質的病變，侵襲范圍在脛骨或股骨關節面1/2以下，有惡性趨勢，臨床癥狀明顯的病例，我們行脛骨或股骨一側髁切除游離髕骨移植術。該術式對腫瘤切除比較徹底，降低了復發率，髕骨關節面形狀與脛骨髁部關節面及股骨關節面形狀相似，上覆蓋軟骨與關節生理功能相符，減少了骨關節炎的發生，因此用游離的髕骨移植，重建后可獲得良好的膝關節功能，另外一側髁切除后保留了十字韌帶，對關節穩定性影響較小，髕骨取材方便，易固定。Cheng CY[7]對9例骨巨細胞瘤患者應用游離髕骨移植方法進行治療，長期隨訪結果顯示移植骨愈合快速、堅固，膝關節功能僅稍差于正常，無局部復發。本研究采用游離髕骨移植術的患者共13例，其中優4例，良6例，中3例，無局部灶性復發，移植的髕骨融合較好，獲得了不錯的關節功能，術后并發癥主要表現為關節活動范圍減少，尤其股骨側髁切除的患者，13例患者術后未見關節面塌陷，術后1年僅見脛骨平臺輕度傾斜及塌陷，髕骨愈合時間未明顯延長。

3.3 截除腫瘤段人工膝關節置換術

對于兩側髁都無法保留的骨巨細胞瘤，以及侵蝕范圍大于1/2脛骨或股骨關節面的骨巨細胞瘤，我們將腫瘤段肢體截除，移植人工假體，這樣可保留肢體一定功能，但是假體有松動下沉、感染、斷裂、神經損傷、使用壽命短等缺點[8]，尤其感染是關節置換術失敗的重要原因，也是最嚴重的并發癥。因此對于分級低，病變范圍小、軟骨下骨質能保留的病例，我們采用病灶刮除植骨術；一側髁無法保留、侵蝕范圍低于1/2脛骨或股骨關節面的骨巨細胞瘤，我們采取游離髕骨置換術，雖然該術式有術后愈合時間長且膝關節活動度減少等缺點，但關節功能基本不受影響，可達骨性愈合，同時可避免假體松動、下沉、感染、斷裂等缺點，是一側髁缺損膝關節重建的好方法；對于雙側髁都無法保留的患者我們采用人工膝關節置換術，而復發的、惡性明顯的、無法手術切除的、肢體功能嚴重障礙的膝關節部骨巨細胞瘤患者行截肢術。

總之，近膝關節部骨巨細胞瘤的手術選擇要從腫瘤具有潛在惡性的生物學行為出發，既要徹底清除腫瘤組織，又要考慮關節功能重建因素。對于病變分級低、范圍小、軟骨下骨質可保留的選擇切刮植骨術，對于一側髁無法保留，侵蝕范圍低于1/2脛骨或股骨關節面的骨巨細胞瘤，選擇髕骨游離置換術，對于雙側髁都無法保留的病例，選擇病灶段截除人工膝關節置換術。

參 考 文 獻

[1] Lucus DR.Tenosynovial giant cell tumor： case report and review[J].Arch Pathol Lab Med.2012，136（8）：901-906.

[2] Suzuki Y，Nishida Y，Yamada Y，et al.Re-operation results in osteoarthritic change of knee joints in patients with giant cell tumor of bone[J].Knee，2007，14（5）：369-374.

[3] Niimi R，Matsumine A，Hamaguchi T，et al.Prosthetic limb salvage surgery for bone and soft tissue tumors around the knee[J].Oncol Rep.2012，28（6）：1984-1990.

[4] 梅昆三，王筆鋒.骨巨細胞瘤手術治療24例報告[J].腫瘤基礎與臨床，2008，21（6）：537-538.

[5] 楊正明，陶惠民，楊迪生，等.鄰膝關節骨巨細胞瘤外科治療的選擇[J].中華外科雜志，2006， 44（24）：1693-1698.

[6] Blackley HR，Wunder JS，Davis AM，et a1. Treatment of giant cell tumors of long bones with curettage and bone-grafting[J].J Bone Joint Surg Am，1999，81（6）：811-820.

[7] Cheng CY，Shih HN，Hsu KY，et a1.Treatment of giant cell tumor of the distal radius[J].C1in Orthop Relat Res.2001，（383）：221-228.

[8] 郭樂斌，卓小為，劉建純.膝關節周圍骨巨細胞瘤的手術治療[J].中國骨傷，2007，20（11）：765-766.endprint

3.2 病灶側髁切除游離髕骨移植術

對于Campanacci分級Ⅱ、Ⅲ級，侵犯關節軟骨或軟骨下骨質的病變，侵襲范圍在脛骨或股骨關節面1/2以下，有惡性趨勢，臨床癥狀明顯的病例，我們行脛骨或股骨一側髁切除游離髕骨移植術。該術式對腫瘤切除比較徹底，降低了復發率，髕骨關節面形狀與脛骨髁部關節面及股骨關節面形狀相似，上覆蓋軟骨與關節生理功能相符，減少了骨關節炎的發生，因此用游離的髕骨移植，重建后可獲得良好的膝關節功能，另外一側髁切除后保留了十字韌帶，對關節穩定性影響較小，髕骨取材方便，易固定。Cheng CY[7]對9例骨巨細胞瘤患者應用游離髕骨移植方法進行治療，長期隨訪結果顯示移植骨愈合快速、堅固，膝關節功能僅稍差于正常，無局部復發。本研究采用游離髕骨移植術的患者共13例，其中優4例，良6例，中3例，無局部灶性復發，移植的髕骨融合較好，獲得了不錯的關節功能，術后并發癥主要表現為關節活動范圍減少，尤其股骨側髁切除的患者，13例患者術后未見關節面塌陷，術后1年僅見脛骨平臺輕度傾斜及塌陷，髕骨愈合時間未明顯延長。

3.3 截除腫瘤段人工膝關節置換術

對于兩側髁都無法保留的骨巨細胞瘤，以及侵蝕范圍大于1/2脛骨或股骨關節面的骨巨細胞瘤，我們將腫瘤段肢體截除，移植人工假體，這樣可保留肢體一定功能，但是假體有松動下沉、感染、斷裂、神經損傷、使用壽命短等缺點[8]，尤其感染是關節置換術失敗的重要原因，也是最嚴重的并發癥。因此對于分級低，病變范圍小、軟骨下骨質能保留的病例，我們采用病灶刮除植骨術；一側髁無法保留、侵蝕范圍低于1/2脛骨或股骨關節面的骨巨細胞瘤，我們采取游離髕骨置換術，雖然該術式有術后愈合時間長且膝關節活動度減少等缺點，但關節功能基本不受影響，可達骨性愈合，同時可避免假體松動、下沉、感染、斷裂等缺點，是一側髁缺損膝關節重建的好方法；對于雙側髁都無法保留的患者我們采用人工膝關節置換術，而復發的、惡性明顯的、無法手術切除的、肢體功能嚴重障礙的膝關節部骨巨細胞瘤患者行截肢術。

總之，近膝關節部骨巨細胞瘤的手術選擇要從腫瘤具有潛在惡性的生物學行為出發，既要徹底清除腫瘤組織，又要考慮關節功能重建因素。對于病變分級低、范圍小、軟骨下骨質可保留的選擇切刮植骨術，對于一側髁無法保留，侵蝕范圍低于1/2脛骨或股骨關節面的骨巨細胞瘤，選擇髕骨游離置換術，對于雙側髁都無法保留的病例，選擇病灶段截除人工膝關節置換術。

參 考 文 獻

[1] Lucus DR.Tenosynovial giant cell tumor： case report and review[J].Arch Pathol Lab Med.2012，136（8）：901-906.

[2] Suzuki Y，Nishida Y，Yamada Y，et al.Re-operation results in osteoarthritic change of knee joints in patients with giant cell tumor of bone[J].Knee，2007，14（5）：369-374.

[3] Niimi R，Matsumine A，Hamaguchi T，et al.Prosthetic limb salvage surgery for bone and soft tissue tumors around the knee[J].Oncol Rep.2012，28（6）：1984-1990.

[4] 梅昆三，王筆鋒.骨巨細胞瘤手術治療24例報告[J].腫瘤基礎與臨床，2008，21（6）：537-538.

[5] 楊正明，陶惠民，楊迪生，等.鄰膝關節骨巨細胞瘤外科治療的選擇[J].中華外科雜志，2006， 44（24）：1693-1698.

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[7] Cheng CY，Shih HN，Hsu KY，et a1.Treatment of giant cell tumor of the distal radius[J].C1in Orthop Relat Res.2001，（383）：221-228.

[8] 郭樂斌，卓小為，劉建純.膝關節周圍骨巨細胞瘤的手術治療[J].中國骨傷，2007，20（11）：765-766.endprint

3.2 病灶側髁切除游離髕骨移植術

對于Campanacci分級Ⅱ、Ⅲ級，侵犯關節軟骨或軟骨下骨質的病變，侵襲范圍在脛骨或股骨關節面1/2以下，有惡性趨勢，臨床癥狀明顯的病例，我們行脛骨或股骨一側髁切除游離髕骨移植術。該術式對腫瘤切除比較徹底，降低了復發率，髕骨關節面形狀與脛骨髁部關節面及股骨關節面形狀相似，上覆蓋軟骨與關節生理功能相符，減少了骨關節炎的發生，因此用游離的髕骨移植，重建后可獲得良好的膝關節功能，另外一側髁切除后保留了十字韌帶，對關節穩定性影響較小，髕骨取材方便，易固定。Cheng CY[7]對9例骨巨細胞瘤患者應用游離髕骨移植方法進行治療，長期隨訪結果顯示移植骨愈合快速、堅固，膝關節功能僅稍差于正常，無局部復發。本研究采用游離髕骨移植術的患者共13例，其中優4例，良6例，中3例，無局部灶性復發，移植的髕骨融合較好，獲得了不錯的關節功能，術后并發癥主要表現為關節活動范圍減少，尤其股骨側髁切除的患者，13例患者術后未見關節面塌陷，術后1年僅見脛骨平臺輕度傾斜及塌陷，髕骨愈合時間未明顯延長。

3.3 截除腫瘤段人工膝關節置換術

對于兩側髁都無法保留的骨巨細胞瘤，以及侵蝕范圍大于1/2脛骨或股骨關節面的骨巨細胞瘤，我們將腫瘤段肢體截除，移植人工假體，這樣可保留肢體一定功能，但是假體有松動下沉、感染、斷裂、神經損傷、使用壽命短等缺點[8]，尤其感染是關節置換術失敗的重要原因，也是最嚴重的并發癥。因此對于分級低，病變范圍小、軟骨下骨質能保留的病例，我們采用病灶刮除植骨術；一側髁無法保留、侵蝕范圍低于1/2脛骨或股骨關節面的骨巨細胞瘤，我們采取游離髕骨置換術，雖然該術式有術后愈合時間長且膝關節活動度減少等缺點，但關節功能基本不受影響，可達骨性愈合，同時可避免假體松動、下沉、感染、斷裂等缺點，是一側髁缺損膝關節重建的好方法；對于雙側髁都無法保留的患者我們采用人工膝關節置換術，而復發的、惡性明顯的、無法手術切除的、肢體功能嚴重障礙的膝關節部骨巨細胞瘤患者行截肢術。

總之，近膝關節部骨巨細胞瘤的手術選擇要從腫瘤具有潛在惡性的生物學行為出發，既要徹底清除腫瘤組織，又要考慮關節功能重建因素。對于病變分級低、范圍小、軟骨下骨質可保留的選擇切刮植骨術，對于一側髁無法保留，侵蝕范圍低于1/2脛骨或股骨關節面的骨巨細胞瘤，選擇髕骨游離置換術，對于雙側髁都無法保留的病例，選擇病灶段截除人工膝關節置換術。

參 考 文 獻

[1] Lucus DR.Tenosynovial giant cell tumor： case report and review[J].Arch Pathol Lab Med.2012，136（8）：901-906.

[2] Suzuki Y，Nishida Y，Yamada Y，et al.Re-operation results in osteoarthritic change of knee joints in patients with giant cell tumor of bone[J].Knee，2007，14（5）：369-374.

[3] Niimi R，Matsumine A，Hamaguchi T，et al.Prosthetic limb salvage surgery for bone and soft tissue tumors around the knee[J].Oncol Rep.2012，28（6）：1984-1990.

[4] 梅昆三，王筆鋒.骨巨細胞瘤手術治療24例報告[J].腫瘤基礎與臨床，2008，21（6）：537-538.

[5] 楊正明，陶惠民，楊迪生，等.鄰膝關節骨巨細胞瘤外科治療的選擇[J].中華外科雜志，2006， 44（24）：1693-1698.

[6] Blackley HR，Wunder JS，Davis AM，et a1. Treatment of giant cell tumors of long bones with curettage and bone-grafting[J].J Bone Joint Surg Am，1999，81（6）：811-820.

[7] Cheng CY，Shih HN，Hsu KY，et a1.Treatment of giant cell tumor of the distal radius[J].C1in Orthop Relat Res.2001，（383）：221-228.

[8] 郭樂斌，卓小為，劉建純.膝關節周圍骨巨細胞瘤的手術治療[J].中國骨傷，2007，20（11）：765-766.endprint