脊柱手術(shù)并發(fā)脊髓不完全損傷10例臨床分析

李波

[摘 要] 目的：對脊柱手術(shù)并發(fā)脊髓不完全損傷患者資料進行回顧，分析其臨床治療和預(yù)后。方法：以本院脊柱手術(shù)后并發(fā)不完全損傷10例患者為研究對象，患者手術(shù)后均有脊髓不完全損傷的臨床表現(xiàn)，給予甲基強的松龍沖擊治療，并加以肢體功能鍛煉，術(shù)前和術(shù)后3個月進行JOA評分和ASIA等級比較。結(jié)果：10例患者術(shù)前與術(shù)后3個月的JOA評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），術(shù)后患者ASIA評分低于術(shù)前，治療恢復(fù)3個月后脊髓功能的ASIA分級有所改善，恢復(fù)至術(shù)前或接近術(shù)前。結(jié)論：脊柱手術(shù)并發(fā)脊髓不完全損傷程度較輕，經(jīng)及時的術(shù)后治療和功能鍛煉脊髓功能可得到較好恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 脊柱手術(shù)；脊髓不完全損傷；術(shù)后治療；脊髓功能

中圖分類號：R687 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A 文章編號：2095-5200（2014）06-052-03

脊柱外科手術(shù)技術(shù)的進步和對脊柱外科疾病的深刻認(rèn)識使得醫(yī)源性脊髓損傷相對少見，但是脊柱手術(shù)并發(fā)脊髓不完全損傷仍然是脊柱手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。脊柱手術(shù)并發(fā)脊髓不完全損傷臨床表現(xiàn)主要是脊髓半切綜合癥和受損平面以下雙側(cè)觸覺及對側(cè)肌力不同程度減退。導(dǎo)致脊髓損傷的手術(shù)處理包括頸脊柱側(cè)彎合并脊髓畸形、胸椎退變性疾患以及對椎管內(nèi)腫瘤的處理等[2]。本研究對10例脊柱手術(shù)并發(fā)脊髓不完全損傷患者資料及預(yù)后進行回顧分析，報告如下。

1 一般資料

1.1 研究對象

統(tǒng)計本院2011年6月-2013年1月進行脊柱手術(shù)并發(fā)脊髓不完全損傷的患者10例，臨床分型：頸椎病的4例（2例行前路減壓手術(shù)，2例行后路減壓手術(shù)），頸椎后縱韌帶骨化癥的3例，胸椎椎管內(nèi)腫瘤1例，胸椎黃韌帶骨化癥的2例。10例患者的臨床表現(xiàn)以脊髓半切綜合癥為主：4例患者術(shù)后傷側(cè)平面及以下的肌力為0級，有不同程度的觸覺減退和痛覺過敏，對側(cè)肌力和觸覺有不同程度的下降，痛覺消失；6例患者術(shù)后傷側(cè)平面以及以下的肌力為1-2級，對側(cè)肌力減退不明顯，有不同程度的觸覺減退，痛覺減退或消失。

1.2 病例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）脊柱手術(shù)未見脊髓嚴(yán)重受壓；（2）手術(shù)操作未直接損傷脊髓。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）完全性脊髓損傷患者；（2）脊髓震蕩的患者；（3）合并嚴(yán)重顱腦損傷和有精神疾病而影響評分者。

2 研究方法

2.1 治療方法

所有患者在手術(shù)后給予甲基強的松龍（MP）治療，30mg/Kg MP靜脈滴注15min，并在45min后給予MP靜脈滴注5.4mg/（kg·h），連續(xù)滴注23h。于術(shù)后第2、3d靜脈滴注MP120mg，1/d；第4、5d給予靜脈滴注MP 80mg，1/d；第6、7d靜脈滴注MP40mg，1/d，停止使用MP。所有患者在使用MP治療同時靜脈滴注40mg潘托洛克針劑，1/d，在手術(shù)后連續(xù)3d靜脈推注速尿20mg。在治療期間注意保持水電解質(zhì)平衡。

在手術(shù)結(jié)束當(dāng)天即對患者進行傷側(cè)肢體被動抬高、關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。在下肢功能得到恢復(fù)后，鼓勵患者在被動功能鍛煉的同時積極主動進行功能鍛煉。待下肢肌力恢復(fù)至4級，患者在家屬攙扶下下地負(fù)重，并進行3次行走功能鍛煉，具體鍛煉頻次根據(jù)患者的具體恢復(fù)情況及承受能力而定。

2.2 脊髓功能評價方法

采用日本骨科學(xué)會（JOA）評分，17分法對頸椎的脊髓功能恢復(fù)情況進行評價，用13分法對胸椎的脊髓功能恢復(fù)情況進行評價，都分別在手術(shù)前和手術(shù)后進行評分。同時采用美國脊髓損傷協(xié)會（AISA）評定法評定患者術(shù)前和術(shù)后、術(shù)后3個月的脊髓損傷程度。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行處理，對計量數(shù)據(jù)評分以mean±SD表示并進行t檢驗，檢驗水平α=0.05，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，以P<0.01表示統(tǒng)計學(xué)差異顯著。

3 結(jié)果

3.1 患者手術(shù)前后脊髓功能的JOA評分比較

10例患者在脊柱手術(shù)后經(jīng)過及時治療，患者傷側(cè)的肌力得到明顯恢復(fù)，其中有6例患者在24h內(nèi)就開始恢復(fù)，包括頸椎病、胸椎黃韌帶骨化癥患者各2例，頸椎后縱韌帶骨化癥、胸椎椎管內(nèi)腫瘤患者各1例，其中2例頸椎病患者的脊髓功能在術(shù)后3個月完全恢復(fù)，1例胸椎椎管內(nèi)腫瘤患者在術(shù)后3個月時功能較術(shù)前有所改善，其余3例患者術(shù)后3個月時肌力恢復(fù)接近術(shù)前。1例頸椎病患者和1例頸椎后縱韌帶骨化癥患者在術(shù)后2d內(nèi)開始恢復(fù)，3個月后功能恢復(fù)至術(shù)前。1例頸椎病患者在術(shù)后3d開始恢復(fù)脊髓功能，3個月后肌力恢復(fù)接近術(shù)前。1例頸椎后縱韌帶骨化癥患者在術(shù)后18d開始恢復(fù)，3個月后肌力恢復(fù)有所改善。表1為術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后3個月的JOA評分，評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），說明脊柱手術(shù)并發(fā)的脊髓不完全損傷經(jīng)積極治療和鍛煉后，脊髓功能可以得到較好的恢復(fù)。

3.2 患者手術(shù)前后的ASIA分級情況

患者手術(shù)前后的脊髓功能ASIA分級情況如表2，由于脊柱手術(shù)導(dǎo)致脊髓不完全損傷，所以患者術(shù)后分級都有所下降，其中1例頸椎病患者、1例頸椎后縱韌帶骨化癥患者和1例胸椎黃韌帶骨化癥患者的ASIA分級降至B級，經(jīng)過3個月治療，脊髓功能的ASIA分級有所改善，分別恢復(fù)至術(shù)前或接近術(shù)前，說明脊柱手術(shù)所致的脊髓不完全損傷得到了較好的恢復(fù)?；颊咴谛g(shù)后恢復(fù)治療過程中，出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，包括惡心和幻視等，在甲強龍沖擊治療結(jié)束后癥狀消失。

4 結(jié)論

ASIA對脊髓不完全損傷的定義，是指感覺不完全損傷，且保留有肛門括約肌自主收縮或脊髓損傷運動平面以下三個節(jié)段以上殘存有運動功能[3]。脊髓不完全性損傷不同于完全損傷或者脊髓震蕩，介于二者之間，產(chǎn)生的原因包括創(chuàng)傷、退行性疾病、其他病變壓迫因素以及手術(shù)所致。其中手術(shù)導(dǎo)致的脊髓不完全損傷常常在其原發(fā)疾病基礎(chǔ)上發(fā)生，由于手術(shù)因素而造成損傷，一般能在術(shù)后立即獲得治療，恢復(fù)較好，但是由于其可能對患者造成嚴(yán)重的傷殘甚至死亡，依然是脊柱手術(shù)所導(dǎo)致的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[4]。在手術(shù)中由于手術(shù)器械刺激損傷、前路減壓和后路減壓手術(shù)減壓不徹底，減壓不均和頸椎過伸造成的椎管有效容量減小都會導(dǎo)致脊髓的不完全損傷。頸椎病患者和頸椎后縱韌帶骨化癥患者的椎管有效容量較小，脊髓代償能力差，手術(shù)中的過伸位使得脊髓壓迫加重，雖然不是手術(shù)因素，也會造成脊髓嚴(yán)重?fù)p傷[5]。據(jù)石志才[6]報道，脊柱手術(shù)造成脊髓損傷的危險因素主要包括臨床因素、影像學(xué)因素、病理因素和手術(shù)因素，其中胸椎的危險性和發(fā)生率高于頸椎，最少的為腰椎；頸椎前路手術(shù)是脊髓損傷的危險因素，激素和高壓氧則可以促進脊髓損傷的恢復(fù)。endprint

本研究分析了10例患者在脊柱手術(shù)導(dǎo)致脊髓不完全損傷后脊髓功能的恢復(fù)情況，通過JOA評分和ASIA等級來評定，JOA評分的降低和ASIA等級的下降表明脊柱手術(shù)導(dǎo)致脊髓不完全損傷。給予甲強龍沖擊治療，并加以適當(dāng)?shù)闹w功能鍛煉，在術(shù)后3個月10例患者均得到了良好的脊髓功能恢復(fù)，這與周盛源[7]的相關(guān)研究一致。甲強龍具有抑制脂質(zhì)過氧化作用，能夠維持組織血流和需氧的能量代謝，抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子的蓄積，從而增強了神經(jīng)的興奮性，促進突觸傳遞[8]。Wirz[9]研究認(rèn)為，相比較其他原因如創(chuàng)傷、退行性疾病等所致的脊髓不完全損傷，脊柱手術(shù)并發(fā)脊髓不完全損傷患者的預(yù)后較好。本研究中，術(shù)后3個月JOA評分和ASIA均恢復(fù)到術(shù)前水平或有所改善，考慮原因是脊柱手術(shù)所致的脊髓損傷能夠在短時間內(nèi)給予密集治療和功能鍛煉，有助于脊髓功能恢復(fù)[10]，且本次研究的10例患者手術(shù)沒有直接損傷脊髓的手術(shù)操作，對脊髓損傷較輕，恢復(fù)較快。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Masaki Y，Yamazaki M，Okawa A，et al.An analysis of factors causing poor surgical outcome in patients with cervicalm yelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament anterior decon pression with spinal fusion versus laminoplasty [J].Spinal Disord Tech，2007，20（7）：8-13.

[2] 楊歡，劉忠軍，周方，等.下頸椎損傷并發(fā)脊髓損傷手術(shù)治療的預(yù)后及其影響因素[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21（9）：759-760.

[3] Rabinowitz RS，Eck JC，Harper CM Jr，et al.Urgent surgical decompression compared to methylprednisolone for the treatment of acute spinal cord injury：a randomized prospective study in beagle dogs[J].Spine ，2008，33（21）：2260-2261.

[4] 劉小康.藥物治療急性脊髓損傷的研究進展[J].中國矯形外科雜志，2012，20（12）：1108-1110.

[5] 黃凱，賈連順，周盛源，等.脊柱手術(shù)并發(fā)急性脊髓不完全損傷的臨床分析（附9例報告）[J].中國矯形外科雜志，2013，21（12）：1266-1267.

[6] 石志才，張曄，白玉樹，等.脊柱手術(shù)中脊髓損傷的危險因素分析及其預(yù)防策略[J].脊柱外科雜志，2007，5（3）：136-137.

[7] 周盛源.脊髓型頸椎病圍手術(shù)期應(yīng)用不同劑量甲基強的松龍的療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志，2009，19（1）：56-59.

[8] Leypold BG，F(xiàn)landers AE，Schwartz ED，et al.The impact of methylprednisolone on lesion severity following spinal cord injury[J].Spine，2007，20（32）：373-378.

[9] Wirz M，Zomer B，Rupp R，et al.Outcome after incomplete spinal cord injury：central cord versus Brown-Sequard syndrome[J].Spinal Cord，2010，5（9）：407-414.

[10] 楊民，徐祝軍，黨耕町.外科干預(yù)性手術(shù)治療時間的選擇性對急性脊髓損傷預(yù)后影響的研究進展[J].中國脊柱脊髓雜志，2009，19（4）：310-313.endprint