胸部小切口主動脈瓣置換手術的臨床分析

西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管外科（西安710061） 閆 煬 孫 燁 王 茜

近年來我院積極開展此類主動脈瓣置換手術，減小了胸部瘢痕，減少了術后出血及輸血，縮短了住院時間和相關并發(fā)癥，獲得了滿意的臨床療效，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 2009年6月至2013年6月，我院為101例主動脈瓣疾病患者進行了主動脈瓣置換手術。隨機為其中48例主動脈瓣疾病患者采取了（主動脈瓣狹窄31例，主動脈瓣關閉不全17例）胸部小切口主動脈瓣置換手術。其中男27例，女21例，平均年齡59．23±4．27歲，心胸比例0．67±0．38，左室舒張末內徑（LVED）68．3±2．1mm，心功能Ⅱ～Ⅳ級。作為對照，2009年6月至2013年6月，有53例心臟病主動脈瓣疾病患者進行了常規(guī)開胸下的主動脈瓣置換手術（主動脈瓣狹窄29例，主動脈瓣關閉不全24例），其中男32例，女21例，平均年齡57．29±5．10歲，心胸比例0．66±0．42，左室舒張末內徑（LVED）66．5±3．3mm，心功能Ⅱ～Ⅳ級。

2 方 法

2．1 小切口主動脈瓣置換手術開胸方法：全麻滿意后仰臥位，沿胸骨角下0．5cm向下做一5～6cm皮膚切口。自上而下劈開胸骨至第4～5肋間水平并向右橫斷胸骨，橫斷時注意勿損傷右側胸廓內動脈。撐開胸骨，打開心包并牽引顯露升主動脈及右心耳，經右心耳插腔房靜脈插管，升主動脈插管建立體外循環(huán)，轉流心臟空虛后，經右肺上靜脈置左心引流管，常規(guī)方法行主動脈瓣置換。

2．2 常規(guī)開胸方法：全麻下仰臥位，常規(guī)胸骨上窩至劍突正中切口并全段鋸開胸骨。

2．3 瓣膜置換術：主動脈瓣均采用國產或進口機械瓣、進口生物瓣置換。主動脈瓣置換術中，均采用帶墊片滌綸線間斷縫合固定。

3 統(tǒng)計學方法 數據由SPSS13．0統(tǒng)計軟件分析，各變量用±s表示，兩組對比數據進行t檢驗，檢驗水準α＝0．05。

結 果

101例患者圍手術期無死亡病例，兩組在年齡、性別、病變性質、心臟功能、手術時間、主動脈阻斷時間、并發(fā)癥等指標的差異均無統(tǒng)計學意義。全組術后失隨訪4例，半年隨訪期無死亡病例，患者恢復良好。

小切口手術全組無因暴露困難所致術中中轉手術切口情況。術后監(jiān)護時間1．2±0．3d。術后急性腎功能衰竭1例（恢復），神經系統(tǒng)并發(fā)癥1例（左側下肢活動障礙）。無術后胸骨哆開、傷口及縱隔感染，術后引流及術后輸血量較常規(guī)開胸主動脈瓣手術顯著減少，呼吸機輔助時間縮短，術后瘢痕由于切口原因明顯縮小。且兩組比較具有統(tǒng)計學意義見附表。

附表 常規(guī)與小切口開胸比較

討 論

胸部正中經胸骨徑路的手術層次依次從皮膚組織、皮下脂肪組織至胸骨、前縱隔內的疏松結締組織以及心包。Julian在1957年首次介紹了這種切口方法［1，2］，在當時人們普遍認為這類切口具有顯露滿意、手術簡單、對肺臟功能影響輕微、術后疼痛不劇烈等優(yōu)點，所以普遍地將這種切口途徑應用于心臟大血管、前縱隔以及食道和肺部等疾病上［3］。然而，多年來的臨床實踐發(fā)現，這種手術途徑對胸骨完整性的完全破壞導致了患者在術后正壓通氣和咳痰等影響下，易發(fā)生術后胸骨割裂以致哆開導致縱膈感染等并發(fā)癥（其發(fā)病率為0．2%～10%［4］）的發(fā)生，引起更為嚴重的臨床后果。如不進行積極的處理其病死率甚至接近100%，即使積極治療處理后其病死率甚至仍可達到10%～50%［5］。

我們在采用常規(guī)胸部正中經胸骨徑路手術的基礎上，進行了胸部正中小切口主動脈瓣置換手術，手術指征主要依據術前X線片、心臟超聲等相關檢查結果。對于單純的主動脈瓣疾病患者，沿胸骨角下0．5cm向下做一5～6cm皮膚切口。自上而下劈開胸骨至第4～5肋間水平，并向右橫斷胸骨，這種切口良好地暴露了升主動脈及右心耳，再采用單根經右心耳腔房靜脈插管建立體外循環(huán)進行主動脈置換手術。統(tǒng)計結果表明，采用這種手術切口手術效果與傳統(tǒng)切口無差別，但術后引流及術后輸血量較常規(guī)開胸主動脈瓣手術顯著減少，呼吸機輔助時間縮短，減少了住院患者費用；術后瘢痕由于切口原因明顯縮小，心理上使患者更容易接受，提高了患者的術后滿意度；由于未完全破壞患者的胸骨完整性，故極大地避免了手術后胸骨割裂以致哆開導致縱膈感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

當然，由于解剖問題，這種術式仍存在一些不確定性，如對胸廓內動脈的損傷，巨大心臟的電除顫問題以及放置引流管位置對周圍組織的損傷等等。因此，我們仍建議術中如存在主動脈粗大扭曲、心臟巨大體表電極板除顫困難或其他難以處理的合并畸形時，應該果斷改行傳統(tǒng)切口治療，畢竟最大限度的手術患者安全性才是此類手術的根本。

［1］ Julian OC，Lopez－Belio M，Dye WS，et al．The median sternal incision in intracardiac surgery with extracorporeal circulation；ageneral evaluation of its use in heart sugery［J］．Surgery，1957，42（4）：753－761．

［2］ Assrmann A，Boeken U，Feindt P，et al．Vacuum－assisted wound closure is superior to primary rewiring in patients with deep sternal wound infection［J］．Thorac Cardiovasc Surg，2011，59（1）：25－29．

［3］ Danner BC，Zenker D，Didilis VN，et al．Transposition of greater omentum in deep sternal wound infection caused by methicillin－resistant Staphylococci，with differing clinical course for MRSA and MRSE［J］．Thorac Cardiovasc Surg，2011，59（1）：21－24．

［4］ Landes G，Harris PG，Sampalis JS，et al．Outcomes in the management of sternal dehiscence by plastic surgery：a ten－year review in one university center［J］．Ann Plast Surg，2007，59（6）：659－666．

［5］ Gummert JF，Barten MJ，Hans C，et al．Mediastinitis and cardiac surgery－－an updated risk factor analysis in 10，373consecutive adult patients［J］．Thorac Cardiovasc Surg，2002，50（2）：87－91．