慢性硬膜下血腫開顱血腫清除術23例療效及安全性分析

陜西省商洛市中心醫(yī)院神經(jīng)外科（商洛726000）

陳 波 孫 利 李瑞春△▲ 王茂德△ 張曉東△ 謝萬福△

慢性硬膜下血腫目前首選的手術方式是局部麻醉下鉆孔引流術。開顱血腫清除術因創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥多，長期以來一直為神經(jīng)外科醫(yī)師所禁忌。但是，鉆孔引流術后血腫清除不理想，血腫復發(fā)率在既往文獻中達5%～33%［1］，治療結(jié)果難以令人滿意。而隨著現(xiàn)代醫(yī)學科學的發(fā)展，全麻的安全性和開顱技術水平都迅速提高，使得全麻下開顱手術的并發(fā)癥明顯下降。我院于2007年12月至2013年11月對23例成年患者采取了開顱慢性硬膜下血腫清除術，其術后并發(fā)癥少、血腫清除完全、復發(fā)率低，提示開顱血腫清除術對慢性硬膜下血腫治療效果較好?，F(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇慢性硬膜下血腫患者23例，其中男15例，女8例，年齡48～69歲，平均55．2歲，病程4～10個月，平均6．7個月。住院時間7～14d，平均10．6d。主要臨床表現(xiàn)為：①顱內(nèi)高壓表現(xiàn)者10例，包括頭痛、惡心、視乳頭水腫；②肢體進行性乏力者5例，其中3例左側(cè)肢體肌力3級，2例右側(cè)肢體肌力4級；③頭暈、記憶力下降5例，主要表現(xiàn)為近事遺忘；④精神癥狀者3例，均為言語增多，思維散漫。所有患者術前均行MRI或CT證實為慢性硬膜下血腫，血腫腔內(nèi)有分隔，中線結(jié)構移位均大于0．5cm，平均0．84cm。

2 手術方法 全麻后，取仰臥位，肥胖且短頸者選取側(cè)臥位，頭偏向血腫對側(cè)。于血腫中心部位作一8cm×7cm皮瓣，骨瓣7cm×6cm，馬蹄形剪開硬膜，盡量使切口邊界靠近骨窗，硬膜常與其下血腫外膜黏附，術中可分離之。先將血腫外膜剪開一個0．5cm小口，緩慢釋放硬膜下積血，再馬蹄形剪開并剪除血腫外膜，其邊界距離硬膜邊界0．3～0．5cm，外膜有豐富的血管分布，術中需要仔細電凝止血。血腫腔內(nèi)血凝塊用生理鹽水沖洗后吸出；看清血腫腔內(nèi)的血腫內(nèi)膜，有齒鑷小心提起血腫內(nèi)膜，勿傷及其下蛛網(wǎng)膜及腦組織，剪除內(nèi)膜，面積約6cm×5cm，其邊界不超過血腫外膜窗。切除內(nèi)膜后，腦組織明顯搏動增強，并逐漸膨起。硬膜下留置引流管，常規(guī)關顱。

結(jié) 果

1 手術結(jié)果 23例患者均手術順利，在術后1周內(nèi)，10例顱內(nèi)高壓患者癥狀完全消失；5例肌力下降均恢復肌力至4級以上；5例頭暈者癥狀基本緩解，但記憶力恢復不明顯；3例精神癥狀者術后明顯緩解。有1例患者（女，67歲）術后第3天出現(xiàn)左側(cè)肺部感染，經(jīng)抗生素治療兩周后痊愈出院。所有患者術后3～7d行頭顱CT檢查，全部23例血腫吸收理想，腦組織復位良好（見圖1～3）。血腫外膜厚2．0～4．5mm，平均2．45mm。血腫內(nèi)膜厚0．4～1．2mm，平均0．85mm。

圖1 術前CT提示右側(cè)額顳頂慢性硬膜下血腫，血腫腔內(nèi)有分隔，右側(cè)側(cè)腦室體部明顯受壓，中線位移約1．0cm

圖2 術后第3天CT提示原慢性硬膜下血腫已基本吸收完全，中線結(jié)構復位良好

圖3 術后8月MRI，T1像示：血腫完全清除，無復發(fā)

2 病理結(jié)果 術中發(fā)現(xiàn)和術后病理提示：血腫外膜為炎性肉芽組織；血腫內(nèi)膜為增生纖維組織。

3 隨訪結(jié)果 23例患者術后隨訪6～14個月，平均隨訪11．2個月，CT或MRI復查提示無血腫復發(fā)，5例肌力下降者均恢復至Ⅴ級肌力，3例精神癥狀患者均恢復正常，4例記憶力下降者2例基本恢復，2例改善不明顯。

討 論

慢性硬膜下血腫的發(fā)病機制目前尚不完全清楚，可能與老年性腦萎縮后的顱內(nèi)空間相對增大有關。當遇到輕微慣性力作用時，腦與顱骨產(chǎn)生相對運動，使進入到上矢狀竇的橋靜脈撕裂、出血。血液積聚于硬腦膜下腔，引起硬腦膜內(nèi)炎性反應形成包膜，新生包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔內(nèi)，使局部纖維蛋白溶解過多，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，后者的抗血凝作用，使血腫腔內(nèi)失去凝血機能，導致包膜新生的毛細血管不斷出血及血漿滲出，從而使血腫逐漸擴大［2］。目前，手術治療是該疾病的惟一選擇，術后并發(fā)癥、殘余血量、復發(fā)率以及臨床癥狀的緩解程度是評價治療效果的主要標準。

20世紀60年代以前，慢性硬膜下血腫的手術治療一直存在開顱和鉆孔引流兩種方式的爭議。1964年，Svien等對69例（50例開顱術，19例鉆孔引流術）慢性硬膜下血腫患者進行了預后分析，統(tǒng)計結(jié)果顯示：鉆孔引流術擁有更低的術后并發(fā)癥和血腫復發(fā)率［3］。由于微創(chuàng)神經(jīng)外科在這一時期的發(fā)展，該文獻引起了廣泛的影響。其后的回顧性文獻也不斷證實這一結(jié)論［4，5］，成為多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師常規(guī)采用鉆孔引流術的理論依據(jù)。然而，我們在實際工作中，發(fā)現(xiàn)鉆孔引流術后血腫清除并不理想，血腫殘余和復發(fā)率高，導致臨床恢復欠佳。Almenawer等報道了一項大樣本臨床研究，發(fā)現(xiàn)慢性硬膜下血腫采取鉆孔引流術后復發(fā)率為5%～33%［1］，結(jié)果難以令人滿意。

因此，我們需要重新審視開顱手術對慢性硬膜下血腫治療的優(yōu)勢。隨著現(xiàn)代麻醉技術的發(fā)展和開顱術的進步，全麻和開顱引起的術后并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降［6］，使其不再成為開顱手術的主要障礙。2008年，我們報道了4例慢性硬膜下血腫患者行開顱血腫清除術的預后情況［7］。在本組病例中，病例數(shù)增加到23例，僅1例（4．3%）出現(xiàn)術后肺部感染，其余均無嚴重術后并發(fā)癥出現(xiàn)。同時，在開顱術中我們發(fā)現(xiàn)，血腫外膜對腦組織沒有束縛表現(xiàn)，切除后腦組織局部依然凹陷；而血腫內(nèi)膜對腦組織有明顯的束縛，當內(nèi)膜切除后，腦組織短時間內(nèi)有明顯的隆起復位，是本組患者術后血腫清除完全和臨床癥狀恢復良好的重要原因。

既往文獻中，慢性硬膜下血腫術后復發(fā)危險因素包括高齡、雙側(cè)血腫、高血壓、糖尿病及病理性或醫(yī)源性的凝血功能障礙等。本研究顯示：血腫內(nèi)膜對腦組織的束縛作用也是其中重要原因。因此，在慢性硬膜下血腫的手術治療中，血腫內(nèi)膜的切除十分關鍵，而鉆孔引流術不能解除這一因素。

在開顱手術中，有以下幾點需要注意：①血腫外膜都有豐富的血管分布，術中切除血腫外膜時，不宜超出硬膜窗范圍，以免在手術視野外碰到難以控制的出血和滲血；②內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜有明確界限，易于剝離，但內(nèi)膜在周邊與外膜可有緊密黏連，因此在切除內(nèi)膜時，為避免牽拉撕扯外膜，超出外膜窗范圍的切除也是有風險的；③內(nèi)膜對腦表面明顯的束縛，切除范圍要盡可能大，我們在術中內(nèi)膜切除基本在6cm×5cm左右，效果良好；④本組患者年齡均小于70歲，對于年齡更大的患者，開顱手術的選擇需要慎重。

總之，在全麻技術逐漸安全和開顱技術日趨先進的背景下，慢性硬膜下血腫開顱血腫清除術具有可靠的療效和安全性。

［1］ Almenawer SA，F(xiàn)arrokhyar F，Hong C，et al．Chronic subdural hematoma management：a systematic review and meta－analysis of 34829patients［J］．Ann Surg，2013，16（5）：1－3．

［2］ 王忠誠．神經(jīng)外科學［M］．武漢：湖北科學技術出版社，2004：448－450．

［3］ Svien HJ，Gelety JE．On the surgical management of encapsulated subdural hematoma．A comparison of the results of membranectomy and simple evacuation［J］．J Neurosurg，1964，21（3）：172－177．

［4］ Thomas－Marc M．Chronic subdural hematomas：a review［J］．J Neurosurg，1981，54（5）：637－645．

［5］ Mondorf Y，Abu－Owaimer M，Gaab MR，et al．Chronic subdural hematoma－craniotomy versus burr hole trepanation［J］．Br J Neurosurg，2009，23（6）：612－616．

［6］ Rughani AI，Rintel T，Desai R，et al．Development of a safe and pragmatic awake craniotomy program at maine medical center［J］．J Neurosurg Anesthesiol，2011 ，23（1）：18－24．

［7］ 李瑞春，張曉東，杜昌旺，等．成人慢性硬膜下血腫開顱血腫清除術的臨床研究［J］．華西醫(yī)學，2008，23（6）：1253－1254．