冠狀動脈旁路移植術后觀察與處理

西安高新醫院重癥醫學科（西安710075） 趙玉宏 唐 偉 張保華

我院于2006年12月至2013年12月對456例冠心病患者實施冠狀動脈旁路移植術（Cononary artery bybass grafting，CABG），對術后并發癥的高危因素進行篩選，旨在提高冠狀動脈旁路移植術后監護與處理水平。

資料與方法

1 臨床資料 本研究選擇冠心病患者456例，其中男403例，女53例，年齡36～79歲，平均64．2±14歲。心功能二級278例，三級126例，四級52例，左室射血分數（LVEF）0．25～0．70。術前并發心肌梗死57例，高血壓病194例，糖尿病162例。單純CABG431例（體外循環419例，非體外循環12例），CABG同期瓣膜置換術21例（二尖瓣置換9例，主動脈瓣置換5例），CABG同期室壁瘤切除術2例，CABG同期室間隔穿孔修補1例。平均搭橋支數3．8±1．2根，手術時間2～5h，平均3．2h。將所有患者根據危險因素（見表1）分為高危組及低危組。高危組為含有兩個以上危險因素，低危組為含有一個危險因素或無危險因素。其中高危組：273例（男241例，女32例，年齡55～79歲，平均67．3±11．7歲，術前并發心肌梗死51例，高血壓病153例，糖尿病111例；低危組：183例（男162例，女21例），年齡36～70歲，平均53．6±16．8歲，術前并發心肌梗死6例，高血壓病41例，糖尿病51例。

2 治療方法 兩組患者術后均給予強心、擴冠、擴容、維持水電解質酸堿平衡等治療。對高危組患者左室射血分數＜50%、主動脈阻閉時間＞1h者術前或手術結束時即給予IABP治療；對年齡＞65歲、左房內徑＞45mm、術前心律失常史者給予預防性胺碘酮靜脈泵入治療；對術前吸煙，肺功能差者早期拔管后給予有創無創序貫性機械通氣；對高血壓糖尿病者在擴容同時給予多種血管活性藥物維持循環，盡可能保持平均壓在70～80mmHg左右，以保證重要組織器官灌注。

3 觀察與判斷 本組術后持續監測心率、有創動脈壓、中心靜脈壓（CVP）、尿量、中心溫度、心電圖以及心肌酶譜、血氣分析、血乳酸、血糖、電解質、腎功等檢驗指標，每天最少一次全導心電圖及胸片，有癥狀時隨時做，對并發糖尿病及應激性高血糖者每2h測血糖1次。床旁超聲監測心功能，左室射血分數＜40%、尿量＜0．5～1ml／kg／h、血乳酸＞2mmol／L作為低心排診斷指標。血肌酐大于兩倍正常值、每小時尿量＜0．5～1ml／kg即診斷為急性腎功能不全。以PaO2／FiO2＜200或SaO2＜90作為低氧血癥的診斷標準。

表1 兩組間危險因素發生率

結 果

1 并發癥發生的主要危險因素 見表1～2。根據危險因素發生率統計，并發癥主要見于高危組患者。其中年齡＞65歲、左室射血分數＜50%、左房內徑＞45mm、術前心律失常史、術前吸煙、肺功能差、主動脈阻閉時間＞1h、CABG同期瓣膜置換術、CABG同期室壁瘤切除術、術前并發高血壓或糖尿病是術后并發癥的高危因素。7例死亡患者均出現在高危組。

2 兩組患者并發癥發生率對比 見表2。本研究456例患者中發生術后低心排54例，行IABP治療56例；心律失常149例，其中房顫98例，室性早搏23例，室性心動過速、心室纖顫5例；低氧血癥34例，急性腎功能不全27例。死亡7例。高危組患者CABG術后并發癥發生率明顯高于低危組（P＜0．01）。

表2 兩組患者并發癥發生率對比［n（%）］

討 論

CABG作為治療冠心病的主要措施之一，已經得到廣泛承認，并且具有良好療效，但術后各種并發癥經常明顯影響其療效，甚至危及生命，此類病人病情重，術后易出現快速房顫、室性心律失常、低心排、急性腎衰、低氧血癥等。通過對456例冠狀動脈旁路移植術后患者的觀察與處理，我們體會：①術后最常出現的心律失常是心房纖顫、室性心律失常，本組房顫發生率最高，房顫的原因與高齡、左房直徑、心功能狀態、血容量、電解質及酸堿失衡、低氧血癥、術中轉流、主動脈阻閉時間延長、右冠脈疾病等因素使心律失常閾值降低有關。據文獻報道房顫發生率在30%～50%，本組早期房顫發生率在50%左右，2011年以后在工作中以既往房顫史、年齡＞65歲、左房內徑＞45mm、左室射血分數＜50%、術后低氧血癥等高危因素進行篩選高危患者［1］，在術后房顫高危人群中早期給予胺碘酮持續泵入及鼻飼預防房顫取得明顯效果，房顫及室性心律失常發生率降至20%以下，值得推薦。控制心律、心率是術后的一個重點工作，控制心率的藥物以β受體阻滯劑為首選，可以小劑量反復使用，盡量將心率控制在80～90次／min左右。本組病人在糾正電解質酸堿平衡、控制容量平衡的基礎上，采用胺碘酮、艾司洛兒、美托洛兒等轉復、預防房顫、室性心律失常或控制心室率，對于心率快伴血壓高者，艾司洛兒靜脈給藥1～2min即可起效，但應避免一次性大劑量給藥。②術后低心排的治療。CABG術后低心排與圍術期心梗、心肌保護、室壁瘤切除術后心肌順應性降低、術前心功能不全等因素有關。本組對術前冠狀動脈病變嚴重，左心功能低下的高危組患者，早期使用多巴胺／多巴酚丁胺、米力農、腎上腺素泵入，增加心肌收縮力，提高心排血量，必要時給予去甲腎上腺素提升血壓，以足夠的冠狀動脈灌注壓保證新移植血管的灌注為主要措施。在給予兒茶酚胺類藥物的同時，更為重要的是循環輔助裝置的應用。以IABP最為方便有效，如病情需要，要盡早應用，否則往往不能收到滿意效果。本組術前預防性使用51例，高危組49例低心排患者中均使用IABP，其中4例因使用時機晚，并發多臟器功能衰竭終致死亡。國外有研究表明：危重冠心病患者術前實施IABP的效果明顯優于術中、術后實施IABP者［2］，我們體會亦是如此。為保證冠狀動脈灌注，防止冠狀動脈痙攣，術后給予硝酸甘油持續泵入。本組3例患者因缺血性心肌病、心力衰竭術后反復室上性心動過速、室速、室顫給予利多卡因、可達龍、電除顫等均無效死亡。③低氧血癥是冠狀動脈搭橋術后常見并發癥，本組發生率在7．5%，趙康麗等研究表明：CABG術后在輔助呼吸或面罩吸氧的條件下低氧血癥發生率約23%，術前EF＜45%、COPD、吸煙、術前氧分壓低、肺功能差、主動脈阻閉時間長，是導致術后低氧血癥的主要因素［3］。心肺是互相關聯、互相影響的臟器，我們在高危組病人中早期盡早使用多種血管活性藥物維持循環穩定，保持液體平衡，減少組織間液及肺水，加強呼吸道管理，減少機械通氣時間，早期拔管后采取有創無創序貫性機械通氣，減少了術后低氧血癥的發生率。CABG圍術期的治療重點是在保證氧供的同時減少心肌氧耗，保證循環平穩，方法包括控制血壓、心率，充分鎮靜鎮痛。在給予鎮靜鎮痛前首先要評估病人的血容量是否補足，術后早期復溫過程中要盡量避免在病人CVP較低的情況下，一次性大劑量應用鎮靜劑，因此造成的病人血壓驟降，需在短時間內被動的快速補液，因此造成液體正平衡，增加了組織間液及肺水，影響氧合。本組均使用咪達唑侖、芬太尼及丙泊酚鎮靜鎮痛治療。④急性腎功能不全是CABG術后危險并發癥，病死率及致殘率高，預后不佳。本研究中高齡、低心排綜合征、術前慢性腎功能不全、長期機械通氣、肺部感染、體外循環、高血壓、糖尿病所致腎動脈粥樣硬化等因素與腎功能不全發生密切相關。體外循環過程中恒流對一些敏感器官會有一定影響，對某些原有病變的器官如高血壓、糖尿病時腎臟本身就有病變，體外循環會使原有損傷加重，術后處理中要考慮到這些因素，維持滿意的血壓及組織灌注至關重要。本組在高危組病人術后早期處理中盡量維持滿意的血壓及組織灌注，麻醉變淺、躁動、麻醉清醒后疼痛、緊張、低體溫、低氧血癥、環境陌生等均可引起應激性高血壓，CABG術后20%～30%患者有高血壓的表現［6］，高血壓會增加心臟后負荷、心臟做功和耗氧量，并增加切口出血的可能，而血壓過低可影響腦、腎血流量、灌注壓和移植血管的通暢，術后平均動脈壓應保持在70～90mmHg（1 mmHg＝0．133kPa）。本研究有3例同時合并低心排綜合征及腎功能不全，一經診斷即盡早給予CRRT治療，但終因并發多臟器功能衰竭終致死亡。

總之，我們認為：術后并發癥是多種高危因素綜合作用的結果，并且各因素及結果之間相互影響，在CABG術后監護及處理上應把握重點，ICU醫師應對病人的病情有一個全面了解，對高危因素的識別是關鍵，對高危病人的病情應有充分評估，加強高危病人的圍術期管理，并發癥的處理要早期恰當。對于手術適應證的選擇是否正確，術中麻醉及體外循環是否平穩，搭橋血管通暢與否以及術中的主要數據，尤其是術中的意外情況更要詳細了解，和術者及麻醉醫生有一個非常好的溝通，這些是保證術后處理及時、準確的重要前提。

［1］ 虞 敏，王利民，施 盛，等．冠狀動脈搭橋術后心房纖顫高危者的胺碘酮預防試驗［J］．中國心臟起博與心電生理雜志，2010，24（3）：226－229．

［2］ Briguori C，Sarais C，Pagnotta P，et al．Elective versus provisional intra－aortic balloon pumping in high－risk percutaneous transluminal coronary angioplasty［J］．Am Heart J，2003，145（4）：700－707．

［3］ 趙康麗，胡盛壽，鄭 哲，等．冠狀動脈旁路移植術低氧血癥及相關因素分析［J］．中國分子心臟病學雜志，2004，4（2）：104－107．

［4］ 胡盛壽，黃方炯．冠心病外科治療學［M］．北京：科學出版社，2003：247－248．