醫患關系改善的出路在哪里？

蔣影明

一、當下醫患關系堪憂

近幾年來，醫患關系不斷惡化，暴力襲醫頻頻出現，甚至連續造成命案，嚴重擾亂了醫療秩序，沖擊了社會穩定。根據衛生部的統計，2010年全國“醫鬧”事件17243起。另據中國醫院協會2013年對全國30個省316家醫院的調查結果和其后公布的《醫院場所暴力傷醫情況調查報告》，2011年全國發生了10起砍殺醫務人員的血案;2012年國內63.7%的醫院有醫生受到攻擊受傷，其中8.3%的醫院發生了6起以上。而2014年第一季度僅媒體公開報道的嚴重傷醫案件就發生了5起。醫務工作者被稱為是“白衣天使”，采用暴力方式對付無論什么對象都是當今法治社會絕不能容忍的。暴力襲醫頻發的背后是醫患關系惡化。中華醫學管理學會2011年對270家醫院進行調查，其中73%的醫院出現過患者及其家屬毆打、威脅、謾罵醫務人員的情況，有近60%的醫院發生過因為病人不滿意治療結果而聚眾圍攻醫院和醫生的現象。醫患糾紛已成為引發社會突發性和群體性事件的重要原因。而且使得醫務人員的從業積極性大幅下降。據中國醫師協會發布《第四次醫師執業狀況調研報告（2011）》，近一半（48.51%）的醫務工作人員對目前執業環境不滿意，滿意的比例僅為19.02%。醫生從業積極性下降的結果是采取更加消極的態度防范風險，醫生為自我保護而增加過度檢查以防后患，使患者負擔和“看病難”、“看病貴”問題雪上加霜，醫患關系陷入惡性循環。特別是2012年哈爾濱醫科大學一醫生被殺后，某網站在新聞調查中，有4018人次讀完新聞后選擇了“高興”，占發表意見人數的70%，這一結果說明了醫患關系對立程度的嚴重性，必須引起我們的高度重視。

二、醫患關系為什么會走向暴力襲醫

暴力襲醫是必須受到法律懲罰的犯罪行為，執法部門不能借口醫患關系而不作為。但是它是怎么產生的？雖然加快醫療衛生體制的改革，解決“看病難”“看病貴”等問題，是形成良好醫患關系的基礎，但這對于解決暴力襲醫還是遠遠不夠的。暴力襲醫是社會崇尚暴力、社會運行偏離法治軌道的一個典型反映。在美國等發達國家，“看病難”、“看病貴”在一定程度上比我們更甚，而且還是私人可以合法持槍的國家，卻絕少發生暴力襲醫。反而是那里的醫生因為得到社會的普遍尊重而具有相當高的社會地位。同樣是救死扶傷的工作，為什么會有這么大的差距呢？

從現象看，首先是解決醫患糾紛的成本太高，在醫院的醫療設備等硬件得到大幅度提升的同時，管理水平的短板明顯;有關的規章制度或缺乏或過時，醫療管理體制的改革還跟不上公眾對提高自身健康和醫療水平的與日俱增的要求，從而將一些人逼上了暴力解決的錯誤道路。根據南京市中級人民法院的統計，醫患糾紛官司在一年內能夠結案的不到40%。在這些現象背后是社會內耗過高。社會內耗本身就是沖擊社會秩序、威脅社會穩定的負能量，它增加了社會轉型過程中存在的不確定性，降低了社會凝聚力，削弱了社會發展的推動力，也沖擊了醫患關系，使之在許多情況下陷入了不信任、不理解、不合作的惡性循環。

一方面是社會內耗的負能量的沖擊，另一方面是醫患關系中正能量的匱乏。少數患者道德修養較低、法律意識淡漠，相信用暴力應對民事矛盾。特別是在面對個人的健康和生命的問題上，每個人的自律自覺意識是有差距的，最終導致要求或者期望醫生所承擔的工作量可能超過實際條件。加之社會上存在對醫生和醫療工作的偏見，誤導人們對醫生抱有不切實際的要求或期望。事實上，醫療專業技術的進步是無止境的，它帶來了認識和治療疾病的不確定性。當然也有相反的對醫生極度不信任的看法，這些偏見都可能是沖突的根源。在醫生方面，擁有一定的知識優勢、職業地位優勢，這種優勢在醫患供求不平衡時更加明顯。由于在醫患關系中處于強勢地位，在態度上可能出現傲慢。有部分醫院和醫務人員行醫觀念、醫療技術及綜合管理水平難以滿足患者的需要，引起患者嚴重不滿。患者一方在利益或權益博弈中為了擺脫劣勢，選擇越軌方式的風險大大增加。其典型表現有兩種：一是“善意”的，如“找關系”、“打招呼”、“送紅包”;二是“惡意”的，如在醫患之間使用辱罵、暴力等。

醫患關系正能量匱乏的原因雖然很多，但在宏觀層面主要還是制度供給不足造成的社會“逆淘汰”。根據《中國青年報》屬下的社會調查中心2011年的調查，59.4%的公眾感覺當前社會“逆淘汰”現象普遍，其中18.8%的人覺得“非常多”，僅4.1%的人認為“幾乎沒有”。學者韓慶全認為：“人才逆淘汰是關乎單位興衰、經濟社會科學發展快慢、黨和國家生死存亡的重大現實難題，已非常嚴重，非立即解決不可，亟待引起核心層、決策層的警覺和重視。”現在，由于沒有建立由患者為主的對醫院和醫務人員的滿意度考核，醫務人員的收入分配（在制度層面）也沒有與其對患者而言的服務態度、服務水平和服務質量掛鉤，因此難以激勵醫務人員改善服務態度、服務水平和服務質量，難以遏制醫務人員職業道德的滑坡。使那些不計個人得失、為患者鞠躬盡瘁的好醫生、好護士因為操勞過度，反而更可能被淘汰。而那些追逐名利、喪失職業道德的醫生護士更容易名利雙收。這種“好人做不得”、“老實人吃虧”、“英雄流血又流淚”的情況，在醫護人員的選拔和使用過程中是否存在？當然，逆淘汰在患者層面同樣存在：會哭的孩子有奶吃，會吵敢鬧的患者反而得到了額外利益;而那些自覺自律的患者，自身利益反而沒有得到應有保障。社會“逆淘汰”加劇了醫患雙方行為的惡性競爭。

所以，暴力襲醫的根源是制度和道德供給不足，使醫患關系失去公平合理的基礎。特別面對風險上升時，雙方不是共同面對和承擔，而是喪失道德底線，導致醫患和諧關系的破裂，甚至陷入“比關系”、“比膀子”的惡性循環。當然，“找關系”、“打招呼”、“送紅包”等等同樣是醫患關系中的越軌行為，是對醫生及其職業道德的不信任、不尊重。而長期以來，人們卻忽視了這些隱蔽的越軌及其對醫患關系的損害。

三、如何改善醫患關系

解決暴力襲醫、改善醫患關系正確思路在哪里？現在，有的醫院開始強化院內的保安或要求公安力量進入等等。這種焦慮的心情可以理解，但是效果可能適得其反，它反而強化了醫患雙方的對立，增加了醫院的緊張氣氛，既不利于醫患矛盾的解決，也有悖于紅十字精神。endprint

改善醫患關系的長遠目標是在醫患之間建立相互尊重、相互信任和相互合作的關系。它需要政府、社會和醫院共同努力。醫患雙方是攜手解決病困患的利益共同體。患者要尊重醫生的勞動和休息權;醫生要尊重患者的健康權、知情權和隱私權。而當前的重點是強化醫患糾紛的事前預防，避免醫患矛盾激化和擴大蔓延刻不容緩。

在政府和社會方面，要加快推進醫療衛生體制的改革。一是要完善法律制度。一個好制度的標準，要有公平合理的激勵機制和約束機制，使所有參與者（在這個案例中是也就是醫患雙方）共同面對潛在的風險。我們必須要盡快建立第三方調解機制，修改和充實《醫患糾紛預防和調解管理條例》，完善有關配套制度。可先從“暫行規定”開始嘗試，做到解決醫患糾紛有據可循。在三甲以上大醫院至少配備2～3名社會矛盾糾紛專業調解員，并與醫患糾紛第三方調解工作銜接。在取得經驗后逐步推廣到其他有需求和條件具備的醫院。對可能發生的暴力傷醫事件要堅決“零容忍”，遏制“以暴制暴”和事態蔓延擴大。二是要合理配置使用醫療衛生資源，提高行醫效益和效率。2013年媒體報道的28起醫患沖突事件中，有22起發生在三級醫院，且都在省會城市，例如上海市從2011年8月到2013年底共受理醫患糾紛6784件。這在一定程度上反映了醫生工作量大、壓力大，影響了其治療態度和技術的發揮。政府要加快推進深層次的醫改，開始分級轉診的改革嘗試，有效引導患者分流，加大對公立醫院的投入，重點是提高醫療資源的使用效率，減少以藥養醫現象。三是要依靠社會和患者的力量推動改革。例如通過政府和醫院網站，建立醫患關系互動的平臺，及時掌握有關信息動態，加強醫患雙方的互動和理解，并在條件成熟時建立有社會公眾代表和醫院負責人代表參加的“促進醫患關系聯席會”。定期召開會議，強化雙方的溝通，以此提升醫院管理水平的現代化。四是全社會大力提倡在醫患關系之間建立“相互尊重、相互信任、相互幫合作”的和諧關系。醫院和新聞媒體要普及醫學科學和醫療風險的常識，逐步提高人民群眾的科學素養，加強報道醫務工作者救死扶傷的正能量。政府要嚴肅公正處理違法犯罪者，保障醫療工作秩序，安撫受害人家屬，增加醫務人員的安全感。

在醫院管理方面，要加強管理，標本兼治。首先，政府主管部門要把社會效益擺在評價醫院和醫務工作人員的第一位，強化對醫院的考核監督，遏制醫務人員職業道德的滑坡。要建立由患者為主體的對醫院和醫生的評估打分制度。它可以激勵醫護人員優勝劣汰，遏制醫護人員中存在的職業道德滑坡，最終使得醫患關系走向良性循環。打分結果采用電子計分，并在醫院的網站和服務大廳公開公示，接受公眾監督。醫院要將打分結果與醫護人員的收入掛鉤，政府的衛生管理部門要隨機督查，并將各醫院的打分結果與醫院的評獎評優掛鉤。要定期表彰那些受患者好評，醫德高尚、醫術精湛的醫務工作人員。對于多次受患者投訴或嚴重違反職業道德、造成不良影響的醫務人員，無論是醫院，還是本人都要向公眾做出公開說明和道歉，并做出相應處理。其次，為了建立醫患雙方的尊重、信任和理解，醫院要進一步提高醫治過程的規范化、標準化，重點是提高有關信息的透明度。衛生主管部門要加大督導醫院醫患溝通職能部門的規范建設，全面推行科學高效的醫患溝通工作，并融入醫療服務的過程和細節之中，包括強化告知制度，與患者的溝通制度，承諾和簽字制度，使醫患矛盾解決于萌芽狀態。第三，醫院要重視醫務工作者的心理健康和職業道德水平。為了促進醫務人員提高服務態度、服務水平、服務質量，醫院要逐步改革與收入掛鉤的醫務人員的分配制度，建立以患者滿意度為主要依據的收入分配制度。醫院要在網上和網下為患者提供滿意度評議的平臺，并定期將評議結果在服務大廳和網上公開，以接受社會各界的監督。醫院要重視患者提出的問題，無論在網上還是在服務大廳都要有供患者咨詢和答復的窗口。在醫院網站上要公開患者所提的一些合理性建議并改進工作。建立醫患關系互動的平臺，及時掌握有關信息動態，加強醫患雙方的互動和理解，提升醫院管理水平的現代化。

（作者系江蘇省社會科學院社會學所研究員）

責任編輯：黃 杰endprint