標準大骨瓣開顱術治療大面積腦梗死臨床分析

張永超 楊洪安 張 振 劉 威

山東大學附屬省立醫院神經外科 濟南 250012

大面積腦梗死是由于頸內動脈或大腦中動脈近端主干栓塞，病灶波及2個以上腦葉或占據大腦半球1／2～2／3以上［1］，造成嚴重腦水腫、顱內壓增高，甚至導致腦疝形成，病死率高［2］。本研究探討標準大骨瓣開顱減壓術治療大面積腦梗死的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012-01—2013-12我院收治的大面積腦梗死患者46例，梗死灶面積6cm×10cm～8cm×14cm，年齡44～76歲，平均（53.5±6.5）歲，經頭顱CT和（或）MRI證實。根據GCS評分標準［3］，3～5分21例，6～8分17例，9～12分8例。隨機分為觀察組和對照組各23例，2組年齡、性別、梗死面積、GCS評分等經多因素方差分析，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 患者取平臥位，全麻，對照組采用常規大骨瓣開顱減壓術，頂枕大骨瓣、顳頂、額顳開顱，在不同梗死部位去骨瓣減壓術。觀察組在全麻下采用標準大骨瓣開顱去大骨瓣減壓術，具體方法：在顴弓上耳屏前1cm手術切口，向上方延伸至頂骨正中線，沿頂結節處以弧形折向前，再沿正中線向前至前額部發際下。為避免誤傷矢狀竇，應在頂部骨瓣成形時旁開正中線2cm，使骨窗盡量靠近顱底，形成12 cm×15cm大小骨瓣，咬除顳骨和蝶骨嵴外1／3，為減輕腦中軸的壓力及改善側裂血管的回流，減壓骨窗位置應向下達中顱窩底，向后靠近橫竇，充分暴露額葉、顳葉、頂葉、枕葉、枕底枕葉、枕底、枕頂、顱前窩和顱中窩。先將骨窗邊緣的硬腦膜提吊，而后Y型切開，同時在非主側半球可考慮行選擇性病變腦組織切除，對術前中腦搏動差已有小腦幕裂孔疝術者同時行小腦幕裂孔切開，使腦疝復位，并根據腦膨出的情況取顳肌筋膜或帽狀腱膜擴大硬膜腔，減張縫合，充分側向減壓。對于存活病人可在6個月后進行顱骨修補。

1.3 療效評價 根據格拉斯哥預后評分（GOS）標準［4］評定療效。6分：恢復良好，有輕度缺陷，能正常生活；5分：有明顯好轉，輕度殘疾，能在保護下工作和獨立生活；4分：有好轉，輕度殘疾，能在陪同下獨立生活；3分：重度殘疾，清醒，不能自理，日常生活需要照料；2分：植物生存狀態，有微小反應；1分：死亡。

1.4 統計學處理 采用SPSS 10.0軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后GCS評分比較 2組患者治療前GCS評分無顯著差異（P＜0.05）；術后均有改善，觀察組GCS評分明顯優于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組療效對比 觀察組療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 2組治療前后腦梗死灶變化 2組治療前腦梗死情況無顯著變化（P＞0.05），治療后觀察組梗死灶面積明顯縮小，改善程度優于對照組（P＜0.05），見表3。

表1 2組治療前后GCS評分比較 （±s）

表1 2組治療前后GCS評分比較 （±s）

組別 n 治療前 治療后觀察組23 5.79±1.01 9.84±1.92對照組23 5.80±0.99 6.23±1.74

表2 2組療效比較 ［n（%）］

表3 2組治療前后腦梗死灶變化情況 （±s）

表3 2組治療前后腦梗死灶變化情況 （±s）

組別 n 治療前 治療后觀察組23 79.04±3.16 45.57±2.02對照組23 78.98±3.05 71.28±1.66

3 討論

大面積腦梗死易引起嚴重的腦組織缺血、缺氧及腦水腫等，具有發病急驟、進展迅速、病死率高的特點［5］。有學者［6］把梗死直徑＞4.0cm或面積波及2個腦葉以上梗死稱為大面積腦梗死，臨床主要表現為對側感覺障礙、對側肢體完全性偏癱及對側凝視麻痹等，意識障礙及頭痛等癥狀呈進行性加重。盡快緩解顱內壓力，治療或預防腦疝，改善腦缺血半暗帶的血流，防止腦組織缺血進一步發展是治療大面積腦梗死的關鍵［7］。

傳統方法是常規內科保守治療，但致殘率及病死率均較高，無法阻止“大面積腦梗死—嚴重腦水腫—顱內高壓—腦疝—腦死亡”的惡性進展過程［8］。標準大骨瓣減壓術通過切除大范圍顱骨，增加了顱腔容積及大腦向側方擴張能力，緩解顱內壓力，解除因嚴重水腫的梗死組織對周圍腦組織的擠壓，改善半暗區腦組織灌注，有效防止梗死灶擴大和腦水腫加重，最大限度保護腦干功能，防止腦疝的發生和發展。術中注意事項：（1）骨瓣要足夠大，骨窗范圍盡可能低至平于中顱底。（2）減壓要充分，向后切除骨質時要達到頂結節后，能達到徹底減輕頂葉水腫、減壓中央前、后回。為防止顳葉缺血、腫脹向內側壓迫腦干，切除骨質時注意減壓到顳底。（3）術中注意保護顳肌和硬腦膜的血供，促進腦組織側支循環的建立。（4）術畢關顱時取顳肌筋膜減張縫合硬腦膜，防止血性腦脊液刺激血管，引起腦血管痙攣而增加腦水腫的風險。（5）對肌肉的止血要徹底，防止肌肉出血對腦組織形成壓迫，造成手術失敗。

［1］徐峰.標準大骨瓣減壓術治療腦疝的臨床分析［J］.現代診斷與治療，2013，24（5）：1 153.

［2］陳澤杉.標準大骨瓣減壓術治療大面積腦梗死30例臨床分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2010，11（6）：384.

［3］齊亮，劉文廣，第榮詳，等.標準大骨瓣開顱術治療大面積腦梗死的臨床研究［J］.醫藥論壇雜志，2012，33（11）：24-26.

［4］馬軍輝.重型顱腦損傷患者術后并發腦梗死診治體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15（8）：43-44.

［5］王冠，張國斌，李冰，等.標準大骨瓣減壓術聯合亞低溫治療大面積腦梗死的臨床研究［J］.中國現代醫學雜志，2012，22（36）：74-77.

［6］張飛翔，李志鋒，周仁輝，等.去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死18例臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（3）：44-45.

［7］江基堯，李維平，徐蔚，等.標準外傷大骨瓣與常規骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究［J］.中華神經外科雜志，2009，20（1）：3 740.

［8］Aarabi B，Hesdorffer DC，Ahn ES，et al.Outcome following deeompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury［J］.J Neurosurg，2010，104（4）：469-479.