胰島素筆應用能力對2型糖尿病患者血糖控制效果的影響

蔣青 施耀方 汪小華 王琪 丁麗娟

（1.蘇州大學附屬第一醫院內分泌科，江蘇 蘇州215006；2.蘇州大學護理學院，江蘇 蘇州215006；3.江蘇省常熟市第二人民醫院，江蘇 常熟215500）

據國際糖尿病聯盟（IDF）估計，2013年中國的糖尿病患者人數達到了9 840萬，是全球糖尿病患者人數最多的國家[1]。胰島素治療是目前臨床上最有效的控制和降低血糖的治療方法[2]。胰島素筆以其易于掌握和劑量精確而改善患者治療滿意度、自我注射的信心和生活質量等優勢[3]，成為目前臨床運用最廣泛的治療方法，中國目前使用胰島素筆的人數占總胰島素治療人數的90%[4]。但目前臨床部分糖尿病患者仍由于高齡、輕度認知障礙或忽視等原因，以及健康教育方法不當等問題，患者胰島素筆注射技術不規范[5]，導致院外血糖控制不佳而反復住院治療。羅櫻櫻等[6]研究發現，糖尿病患者在胰島素筆注射上存在諸多誤區，導致患者血糖控制不理想。但目前尚缺乏量性研究來評估胰島素筆應用能力與血糖控制效果的相關研究[7]。本研究在成功構建評估2型糖尿病患者胰島素筆應用能力工具的基礎上，探索2型糖尿病患者胰島素筆應用能力對其血糖控制效果的影響，擬找出特定的影響因素，為制訂護理干預措施提供循證依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法，選取2013年4～6月蘇州地區130例2型DM住院患者。納入標準：符合DM診斷標準[8]并用胰島素筆治療滿3個月；年滿18周歲及以上；病情平穩者（除外DM伴心力衰竭、呼吸衰竭、腦血管意外等）；精神、智力正常，能良好地表達其胰島素筆使用過程；知情同意，自愿參加本次研究。納入對象所用胰島素均為預混胰島素，胰島素筆尖均采用BD公司生產的0.25mm（31G）×5mm規格的注射筆用針頭。

患者一般資料：年齡（59.11±13.59）歲；男性76例（62.3%）；就業35例（28.7%）；已婚115例（94.3%），單 身 7 例 （5.7%）；本 科 及 以 上 6 例（4.9%），高中及大專42例（34.4%），小學及初中61例（50.0%），文盲13例（10.7%）；公費116例（95.1%）；病程（10.56±9.06）年，胰島素治療時間（59.87±80.13）月；有家族史41例（33.6%）；空腹血糖控制良好者66例（54.1%），餐后2h血糖控制良好者50例（41.0%），糖化血紅蛋白（HbA1c）（8.83±2.72）%，HbA1c控 制 良 好 者 29 例（23.8%），糖尿病并發癥67例（54.9%），體重指數異常40例（32.8%），吸煙29例（23.8%），低密度脂蛋白 （2.49±0.91）mmol／L，膽 固 醇 （4.39±1.22）mmol／L，心 率 （76 ± 10）次／min，血 壓≤130／80mmHg者72（59.0%）例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 基線資料調查表 在查閱文獻和咨詢相關專家的基礎上，制訂了本研究的基線情況調查問卷，內容包括：性別、年齡、婚姻、職業、就業情況、文化程度、是否醫保、糖尿病病程、胰島素治療時間、糖尿病并發癥、體重指數、吸煙、低密度脂蛋白、膽固醇、心率、血壓等。其中，空腹血糖及餐后血糖為入院當天或入院前一天血糖，糖化血紅蛋白為本次入院的化驗結果。

1.2.1.2 胰島素筆應用能力問卷 該問卷由研究組成員自行研制，用于評估糖尿病患者胰島素筆應用能力，包括三個維度，共12個條目，即：胰島素劑量精確注射維度、注射相關并發癥的發生情況維度和血（尿）糖監測的依從性維度。量表的Cronbach＇s α系數為0.765，折半信度為0.772，重測信度為0.910，可解釋變異的56.983%，內容效度為0.97，各維度總分與量表總分的相關系數為0.606～0.857（P＜0.01）。采用Likert 4級計分，“從不”、“偶爾”、“經常”和“總是”分別計1分、2分、3分和4分，設反向條目5條，總分范圍為12～48分。

1.2.2 評判標準 血糖檢測采用葡萄糖氧化酶法，試劑由Bayer HealthCare提供。HbAlc檢測采用TOSOH糖化血紅蛋白分析儀HLC-723G8，試劑采用TOSOH糖化血紅蛋白分析儀HLC-723G8專用試劑，利用基于離子交換的高效液相色譜法的原理進行測試。正常值為4.2%～7.0%。

據ADA糖尿病診療標準（2012）對未孕成人的血糖建議[9]，界定餐前毛細血管血糖3.9～7.2mmol／L、餐后2h毛細血管血糖＜10.0mmol／L及 HbA1c＜7.0%為血糖控制良好，其余為血糖控制不良。

1.2.3 資料收集 課題組所有成員統一培訓，使用統一指導語，向患者說明調查目的和意義，征得同意后讓其自行填寫。對于文盲患者，由研究者按條目順序為其閱讀，語言簡潔表達明確，由患者選分，所有問卷當場收回。發放問卷130份，回收率為100%，剔除8份漏項≥25%和全部規律回答的問卷[10]，收到有效問卷122份，有效回收率為93.8%。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0建立數據庫進行分析。一般資料中計數資料采用例數和百分比，計量資料采用平均數和標準差進行描述性統計，變量間的關系采用Logistic回歸和線性回歸分析，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 胰島素筆注射應用能力得分與空腹血糖控制水平的回歸分析 以胰島素筆注射應用能力的總分及各維度得分為自變量，空腹血糖（控制良好組和控制不良組）為因變量，進行回歸分析。結果發現：胰島素精確注射維度可明顯影響2型糖尿病患者的空腹血糖控制水平，即患者在精確注射維度的能力越強，空腹血糖控制越理想。而注射相關并發癥發生維度和血（尿）糖的監測依從性維度對空腹血糖的控制無明顯影響。（表1）。

表1 胰島素筆注射應用能力得分與空腹血糖水平的Logistic回歸分析 （n＝122）

2.2 胰島素筆注射應用能力得分與餐后2h血糖水平的回歸分析 以胰島素筆注射應用能力的總分及各維度得分為自變量，餐后2h血糖（控制良好組和控制不良組）為因變量，進行回歸分析。結果發現：注射相關并發癥的發生和血（尿）糖監測依從性維度對餐后2h血糖有影響，即注射相關并發癥發生越少，監測血糖維度得分越高，餐后2h血糖控制越好。胰島素精確注射維度對2型糖尿病患者餐后2h血糖的影響無統計學意義（表2）。

表2 胰島素筆注射應用能力得分與餐后2h血糖水平的Logistic回歸分析 （n＝122）

2.3 胰島素筆注射應用能力得分與HbA1c水平的回歸分析 以胰島素筆注射應用能力的總分及各維度得分為自變量，HbA1c水平為因變量，進行線性回歸分析。結果發現：注射相關并發癥發生維度和血（尿）糖監測依從性維度對HbA1c水平的影響具有統計學意義。（表3）。

表3 胰島素筆注射應用能力得分與HbA1c線性回歸分析 （n＝122）

3 討論

科學的胰島素筆注射技術對良好的血糖控制具有重要的作用[11]。本研究探討了2型糖尿病患者的胰島素筆注射技術對其血糖和HbA1c控制效果的影響，結果發現：胰島素精確注射維度對空腹血糖控制水平影響明顯；注射相關并發癥發生維度和血（尿）糖監測依從性維度對餐后2h血糖控制水平和HbA1c的值均有相關性。

3.1 胰島素精確注射維度含有6個條目，即注射前排氣、調節正確劑量、取下內針帽，注射時在皮下硬結上注射情況、注射后針頭停留皮下達10s及觀察皮膚表面有無漏液現象，如果該維度的得分偏低，說明實際注射的胰島素劑量不夠精確，有可能影響糖尿病患者的血糖水平。但本研究結果僅對空腹血糖水平有影響，可能原因是：2型糖尿病患者空腹時胰島素水平較低，精確注射的胰島素劑量能較好補充其空腹時胰島素水平不足的現象，從而穩定空腹血糖。但對于餐后所需的大劑量胰島素量而言，精確注射的胰島素劑量微乎其微，故其穩定餐后血糖的作用較小。精確注射維度與餐后血糖水平呈負相關，但不具統計學意義，可能與本研究的樣本量較小有關。

3.2 胰島素筆注射相關并發癥包括注射引起的疼痛、出血瘀傷及皮下結節[12]。皮下結節使胰島素的吸收率下降、吸收時間延長而導致血糖控制不穩定[13]。也有研究表明，皮下結節主要影響胰島素3h內的快速吸收[14]，對中長效胰島素影響較小。因此，預混胰島素中短效胰島素由于作用時間短，受皮下結節影響較大；中效胰島素的作用持續時間相對較長，受皮下結節影響較小。而預混胰島素中短效胰島素主要影響餐后2h血糖，晚餐前注射劑量的中效胰島素主要影響早餐前空腹血糖水平[15]，故皮下結節主要影響餐后2h血糖，對空腹血糖的影響較小。疼痛及出血瘀傷均會導致患者注射范圍局限，不能規范輪換注射部位，促使皮下結節的發生[16]，進而影響餐后2h血糖和HbA1c的值。本研究結果顯示：胰島素筆注射并發癥對餐后2h血糖和HbA1c控制水平的影響有統計學意義，與Chowdhury TA[12]和Blanco M 等[15]研究結果一致。

3.3 本研究結果還發現，血（尿）糖監測依從性維度得分對餐后2h血糖和HbA1c水平有影響，即監測血（尿）糖依從性越好，越能及時發現血糖變化，餐后2h血糖和HbA1c控制越好，與劉兆蘭等[18]研究結果一致。于平平等[19]亦報道，血（尿）糖監測依從性越好，餐后2h血糖控制越好。

本研究提示，胰島素筆應用能力對2型DM的血糖控制效果有影響，護士應加強對胰島素筆注射技術的培訓，及時發現注射相關的并發癥，密切監測血糖，從而有效控制2型糖尿病患者的臨床指標。

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