主動呼吸循環技術對急性加重期COPD患者能量消耗和排痰效果的干預研究

張麗 甘秀妮

（重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶400010）

慢性咳嗽和排痰是慢性阻塞性肺部疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的兩個典型特征，源于呼吸道黏液高分泌和纖毛功能受損[1]。急性加重期 COPD（Acute exacerbation of COPD，AECODP）患者咳嗽和排痰增多，且多存在排痰困難。胸部物理排痰治療是一類非藥物、以簡單手法或以改變病人體位、訓練病人調整呼吸的動作或咳嗽技巧，或借助器械，以達到減輕氣道阻塞、幫助廓清氣道分泌物、改善通氣和氣體交換、增加呼吸肌功效和協調性的治療技術[2]。進行胸部物理治療過程中需要消耗能量，相關能量消耗的研究可以幫助我們在設計和執行治療時能夠尋找到一種有效的、耗能較少的鍛煉方法。主動呼吸循環技術（Active cycle of breathing techniques，ACBT）是一種用于松動和清除過多的支氣管分泌物的胸部物理治療方法[3-4]。本研究旨在探索主動呼吸循環技術對AECODP患者的能量消耗及排痰干預效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年11月～2013年12月，我院呼吸內科收治的70例COPD患者，將每日排痰量在30g以上者分入多痰組，30g以下為少痰組，各35例。所有患者均符合AECOPD診斷標準[5]，并排除以下情況[6]：COPDⅣ級（極重度）；有胸部物理治療禁忌癥（顱內壓＞20mmHg，頭頸部損傷，誤吸高危患者，近期肺、胸廓、食道手術，支氣管胸膜瘺、氣胸，心律失常、血流動力學不穩，肺出血及咯血等患者）；拒絕參與研究的患者。患者一般情況（表1）。由于患者處于急性加重期，肺功能相關指標未能測得。

表1 兩組患者一般情況

1.2 方法

1.2.1 分組 對符合納入標準的患者，入院第3天（患者的各項臨床治療措施已基本確定）指導患者留取1d的總痰量，以確定患者是在多痰組或少痰組。在住院第4天，也可根據患者自身情況延期至第5天（如患者在入院初期存在明顯的氣道高反應性，干預過程中無效咳嗽次數明顯增加，單純的腹式縮唇呼吸都不能耐受，只能待病情進一步控制，氣道反應性降低后進行干預）采用隨機方法用密閉信封抽取干預順序號：1號組是自干預開始第1天為ACBT、體位引流干預，第3天為呼吸科常規護理干預，包括縮唇腹式呼吸，深呼吸，體位引流；0號組是自干預開始第1天為呼吸科常規護理干預，第3天為ACBT，體位引流干預。為排除ACBT排痰干預的滯后效應，第2天均采用呼吸科常規護理干預，且1號組患者不得采用ACBT中“哈氣”步驟（表2）。

表2 呼吸鍛煉方案

1.2.2 干預方法 一次完整的ACBT循環（圖1）包括呼吸控制、胸廓擴張呼吸和用力呼氣三個部分[3-4]。呼吸控制包括腹式呼吸和縮唇呼吸，腹式縮唇呼吸是以鼻深吸氣至腹部隆起后再縮攏口唇緩慢呼氣至腹部凹陷，控制吸、呼時間比為1∶2～3。胸廓擴張呼吸即深呼吸。用力呼氣技術是由1～2次呵氣動作組成，正常吸氣后聲門保持張開，收縮肚子和前胸部的肌肉由小到中量的肺容積進行呼氣（手放在胸部和上腹部能感覺到震動），較快速地發出無聲的“哈”。鍛煉過程中體位引流取左右側位、平臥位、坐位四個臥位，連續定時更換。

圖1 主動呼吸循環技術示意圖

1.2.3 鍛煉方式 1號組和0號組患者每天干預3次（7∶00～8∶30Am、14∶00～15∶30Pm、19∶30～21∶00Pm），每次15～20min，干預前20min開始給予輔助供氧，每天患者用藥、具體干預時間及吸氧情況以第1天干預時為標準。

1.3 觀察指標 （1）記錄干預期間及每日排痰量：要求患者將所有的痰吐在痰杯中，定時用微量測定器測量。每干預一次做一次小結，每日做次大總結；（2）監測患者干預前、干預期間、干預后1h內的呼吸、血氧飽和度（SpO2）、咳嗽次數（咳嗽表現為自發的、無需控制的、有力的）、咳痰量（痰液吐在一次性痰培養杯中，蓋好，用精確度為0.01g微量電子秤秤其濕重，并記錄）；（3）在晚間干預前后測肺功能FVC及FEV1。鍛煉過程中，嚴密觀察患者的神志、呼吸、面色、咳嗽咳痰情況以及有無胸悶、呼吸困難等情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件對各組實驗數據進行統計分析，所有數據結果以（±s）表示。組間配對采用t檢驗進行比較，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

納入患者中，1例患者外出時間長，痰液收集不準確；1例患者中途退出，予以排除。最終，多痰組有33例患者、少痰組有35例患者完成了試驗。兩組患者的ACBT干預方法和呼吸科常規干預法各項結果（表3～5）。由于大部分患者肺功能測定值不準確，或不能進行測定，致使結果無法納入統計分析。

表3 ACBT干預與常規干預痰量比較（±s，g）

表3 ACBT干預與常規干預痰量比較（±s，g）

t P少痰組全天痰量 8.88±4.81 7.72±5.37 2.05 ＜組別 ACBT干預 常規干預0.05多痰組全天痰量 44.00±16.62 42.61±14.44 0.54 ＞0.05多痰組干預期間及后1h痰量1.51±1.74 0.56±0.71 2.90 ＜0.05

表4 兩組三次干預期間及后1h平均SpO2上升情況比較（±s，%）

表4 兩組三次干預期間及后1h平均SpO2上升情況比較（±s，%）

t P少痰組 1.73±1.47 3.07±2.20 7.79 ＜組別 ACBT干預 常規干預0.05多痰組 2.34±0.34 2.13±1.18 0.80 ＞0.05

表5 兩組三次干預期間及后1h平均每次干預咳嗽次數比較（±s，次）

表5 兩組三次干預期間及后1h平均每次干預咳嗽次數比較（±s，次）

t P少痰組 0.74±0.74 0.40±0.55 2.24 ＜組別 ACBT干預 常規干預0.05多痰組 1.85±1.50 0.97±0.85 2.99 ＜0.05

3 討論

AECOPD患者住院初期，由于疾病急劇變化，呼吸道分泌物增加、粘稠或膿痰而不易排出。臨床在給予藥物排痰的同時，常常輔以胸部物理治療排痰，但AECOPD患者此時肺功能較穩定期嚴重下降，在鍛煉時患者需要消耗更多的能量[7]（本研究排除極重度的AECOPD患者）。因此，不管是從提高粘液的排除率，或者是改變鍛煉時氧消耗，以達到降低胸部物理治療工作量的排痰干預方法，都是有效排除呼吸道分泌物的治療策略。

ACBT是一種患者可控的、無需借助外力、較簡單易學的呼吸鍛煉和排痰方法，其三個組成部分的原理：（1）呼吸控制（即腹式呼吸和縮唇呼吸）：呼吸時膈肌松弛和收縮使得腹腔內壓變化，從而增加呼吸潮氣量和保證最大吸氣量，通過縮唇形成微弱阻力，延長呼氣時間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷；（2）胸廓擴張呼吸：比正常呼吸有較大主動吸氣量，增加了外周氣道和呼氣時的氣流量，更易松動氣道分泌物；（3）用力呼氣技術：呵氣時與咳嗽相比，胸內形成較小的氣道擠壓力、一定的縱向剪切力和內在呼吸道管壁振動力，可以降低痰液的黏稠度，更利于痰液的清除[8-10]。

ACBT所包含的的前兩個部分即是臨床所采用的常規護理干預——腹式縮唇呼吸和深呼吸，運用于AECOPD患者亦多有報道[11]。在肺囊性纖維化（cystic fibrosis，CF）患者的胸部物理治療中，腹式縮唇呼吸可以避免干預過程中氧分壓下降，同時在AECOPD患者ACBT干預前、干預時和干預后予以患者供氧，可提高COPD患者訓練耐受力和鍛煉強度[7，12-13]。在本研究中，多痰和少痰患者在護理常規干預后SpO2都有所上升，患者自我感覺也較好。

在臨床上，哈氣與呼吸控制結合就形成了ACBT的第三部分——用力呼氣技術。咳嗽和哈氣都是用于清除痰液的用力呼氣方法，咳嗽開始時，肺容積接近總肺容量，而哈氣開始時，肺容積是中等肺容量，哈氣最后階段接近剩余肺容量，而在排除痰液或同位素清除率上，用力呼氣技術和指導性咳嗽效果相同，即因呼氣方法所致的呼氣開始時的高肺容積可能會產生相似的呼吸道清除率[14]。本研究中，多痰患者ACBT干預期間及后1h排痰量較常規護理干預方法有明顯增加，少痰患者ACBT干預日排痰總量也較常規護理干預方法有明顯增加。與此同時，因不同的呼氣方法也會導致不同程度的能量消耗，主要與干預導致咳嗽頻率改變有關。一項研究顯示，高的咳嗽頻率與氧消耗提高顯著相關，咳嗽頻率系數表明每次咳嗽需要增加氧消耗約0.032 75ml／（kg·min）[7]。本研究中，ACBT 干預較常規護理干預無論是少痰患者還是多痰患者都使得咳嗽頻率顯著增加。單就從干預前后SpO2改變來看，SpO2并未因排痰干預受到影響而下降，相反，SpO2值無論是在ACBT干預還是常規護理干預后都有所升高，患者干預后自我感覺也較好。這與先前的研究，胸部物理治療干預期間及干預后一段時間內氧消耗和氣流流速并沒有下降相一致[15-16]。其中，少痰患者ACBT干預法SpO2改善情況不如常規干預法，與ACBT干預法患者干預期間及后1h無效性咳嗽顯著增加，但期間排痰量幾無變化有關。雖然多痰組ACBT干預法患者咳嗽次數較常規護理也顯著增加，但由于干預期間及后1h排痰量較多，干預法較常規法SpO2期間情況無顯著下降。然而，沒有證據顯示咳嗽與痰液量之間的聯系[7]。本研究少痰患者ACBT干預期間較常規護理干預咳嗽頻率增加，但咳痰量沒有提高，日咳痰量卻有提高；多痰組患者咳嗽頻率增加的同時，咳痰量也有提高，但日咳痰總量沒有提高；由于沒有統計各個患者1d的咳嗽次數，因此，本研究也沒有證據顯示咳嗽頻率與能否咳出痰液有關。

98%的物理治療師認為，胸部物理治療的使用指征有痰液不易咳出[17]。本研究中的AECOPD患者都存在不同程度的排痰困難，痰量作為主要結果指標顯示，ACBT法干預處于急性加重期的COPD患者，患者在咳嗽頻率增加致使耗氧量提高的情況下仍能夠耐受，有一定的促進排痰和呼吸鍛煉效果，無不良反應發生。因此，指導AECOPD患者進行ACBT鍛煉值得臨床推廣使用。

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