冰凍棉棒涂擦刺激法用于腦卒中吞咽障礙早期護理的效果觀察

楊小燕 王艷芳

（浙江省衢州市第三醫院康復科，浙江 衢州324000）

吞咽障礙在腦卒中患者中出現機率較高，據報道，腦卒中有51%～73%的患者發生吞咽障礙[1]。吞咽困難患者約有1／3會發生誤吸，誘發吸入性肺炎，引起脫水、電解質紊亂及營養不良，嚴重者可因窒息而死亡[2-3]。冰凍棉棒涂擦刺激法是利用低溫刺激唇周、口腔及咽部肌群，強化吞咽肌群的力量及協調性，從而改善吞咽肌群的生理功能，促進吞咽功能恢復。因此，早期積極的康復治療，不僅可以降低吞咽障礙引起的高死亡率，而且可以改善吞咽功能，補充足夠的營養和水分，增加機體抵抗力，提高患者的生存質量。2012年3月～2013年2月，我院康復科對腦卒中吞咽障礙患者進行冰凍棉棒涂擦刺激，并與常規康復訓練的患者進行臨床療效比較，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入選患者均符合全國第四屆腦血管疾病會議通過的標準[4]，均經頭顱CT或 MR證實確診。納入標準：腦卒中假性延髓麻痹及真性延髓麻痹：具有飲水嗆咳、吞咽困難的主要癥狀，多伴有構音障礙，或軟腭、舌肌運動障礙，或咽反射遲鈍或消失，或有舌肌萎縮、強哭強笑等；CT或MRI示腦梗死或腦出血；飲水測試Ⅲ級以上者；病程在2周以內；病情穩定，意識清醒者；志愿參加本課題研究。排除標準：排除有認知障礙、不能配合檢查和治療者；并發心肌梗死或合并嚴重肝腎功能障礙、重癥感染、嚴重糖尿病等患者；排除臨床資料不全者。將入選的86位患者按住院號尾數的單雙數分為觀察組46例和對照組40例。觀察組46例中，男26例，女20例；年齡35～84歲；病程5d～1個月；腦出血24例，腦梗死22例，第1次卒中38例，≥2次8例。對照組40例，男21例，女19例；年齡37～83歲；病程3d～1個月；腦出血24例，腦梗死16例，第1次卒中23例，≥2次17例。

1.2 方法 兩組患者均使用改善腦循環、營養腦細胞的活化劑及營養支持治療。吞咽訓練均由一名治療師進行，2次／d，20min／次，5d／周。

1.2.1 對照組 進行常規吞咽肌主動及被動運動：包括使用吞咽障礙治療儀；下頜左右運動，做咀嚼動作、鼓腮；吹氣球、吹哨子，鍛煉唇部肌肉和肺活量；舌體卷起、側方移動、抗阻等動作；屏氣時關閉聲門鍛煉咽及喉部肌肉；喉上抬訓練等。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上，對口、咽部使用冰凍棉棒涂擦刺激。用物準備：取竹筷7～8根，前端15cm纏繞清潔紗布10層，用棉線固定，滅菌后用生理鹽水浸濕，放入冰箱冰凍備用，每次使用后需清潔滅菌，不能交叉使用?；颊邷蕚洌涸诳崭够虿秃?h進行，避免引起嘔吐。取坐位或仰臥位30°，肩頸部墊軟枕，膝下墊一小枕。咽部冷刺激方法：囑患者張開嘴，用事先準備好的冰凍棉棒擊打唇周約20次，力度適中；刺激雙側頰部各10次；觸及患者的軟腭、腭弓、舌根及咽后壁等4個部位，進行反復涂擦刺激，并囑患者做吞咽動作，依次涂擦4個部位為1輪，左右側交替進行，約20min／次。上、下午各進行1次，15d為一個療程。操作過程中，如出現惡心、嘔吐，立即停止。對嚴重嗆咳的患者，于留置胃管狀態下行咽部冷刺激及其他康復訓練。

1.3 評價指標 兩組患者均于治療前和治療一個月后進行飲水試驗、并發癥診斷、臨床療效評估。

1.3.1 誤吸的評價 文獻報道，日本洼田俊夫的飲水試驗預測誤吸的敏感度＞70%，特異度22%～66%，電視X線透視吞咽檢查是評價吞咽困難的金標準[5]。本研究選用飲水測試，該測試分級明確清楚，操作簡單，利于選擇有治療適應證的患者，同時具有較好的信度和敏感性，可以較好地用于誤吸的評定。方法：讓患者喝下一茶匙水，如無問題，以藥杯盛30ml溫水遞給坐著的患者，讓其“象平常一樣喝下”，觀察患者飲水經過。Ⅰ級：一次喝完，無噎嗆；Ⅱ級：分兩次以上喝完，無噎嗆；Ⅲ級：能一次喝完，但有噎嗆；Ⅳ級：分兩次以上喝完，且有噎嗆；Ⅴ級：常常嗆噎，難以全部喝完。

1.3.2 臨床療效評價 以治療后吞咽障礙改善的程度代表臨床療效。治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定正常；顯效：吞咽障礙改善，飲水試驗評定提高＞ Ⅱ 級；有效：吞咽障礙改善，飲水試驗評定提高Ⅰ 級；無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評定無進步。

1.3.3 并發癥發生率評價 吸入性肺炎的診斷標準為有誤吸史，X線胸片可見新的浸潤影像，咳嗽、咳痰，體溫超過37.6℃ 或呼吸困難。營養不良采用簡易營養評價精法[6]進行評價。

1.4 統計學方法 所獲數據應用SPSS 11.5統計軟件進分析處理，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 兩組患者飲水試驗發生誤吸比較（表1）

表1 兩組患者發生誤吸的比較 例（%）

2.2 兩組患者臨床療效比較（表2）

表2 兩組患者臨床療效比較 例（%）

2.3 兩組患者并發癥發生率比較（表3）

表3 兩組患者并發癥發生率比較 例（%）

3 討論

3.1 腦卒中后吞咽障礙的機理 美國科學家Bonnie Martin-Harris和她領導的團隊將吞咽的生理過程分為三個期17個動作[7]，其中口腔期包括：唇閉合；食團保持位置；食團準備／咀嚼；食團運送／舌運動；口腔殘留。咽期包括：吞咽啟動；軟腭上抬；喉上抬；舌骨向前；會厭運動；喉室關閉；咽腔蠕動；環咽肌開放；舌根后縮；咽腔殘留。食管期：咽腔殘留；食管關閉。食物從被認知開始，進入口腔在舌完成隨意運動，將食團向后推進入咽部觸發吞咽反射，啟動吞咽，然后經食管到達胃。這一過程主要是舌肌、咽肌、會厭軟骨等及其附著肌肉韌帶的共同協調運動完成。當腦卒中損傷支配這些器官的神經及腦干核團、錐體束、吞咽中樞、大腦皮質時，表現為隨意性舌運動開始時間延遲，與吞咽有關的肌肉運動協調性降低，則出現咽部感覺、咽反射功能減退，導致吞咽障礙。據文獻[8]報道，腦卒中患者的吞咽障礙主要發生于口腔期、咽期，很少發生于食管期。

3.2 常規早期護理干預的不足 據報道[9]，腦卒中早期對患者的口、面部、舌、喉等肌群進行訓練，可防止咽部肌群發生廢用性萎縮，越早治療，咽反射越容易恢復，吞咽障礙改善越明顯。但是，在早期護理干預中，常規的訓練方法存在局限性，吞咽肌主動及被動運動需要患者配合才能順利進行，在腦卒中吞咽障礙后患者認知減退，理解能力下降，感覺沖動的傳入減弱，口咽反應時間延長，口、面部、舌、喉等肌群運動失去協調性和靈活性，這些客觀因素導致患者不能有效配合，減弱了康復效果，延長了康復時間。

3.3 冰凍棉棒涂擦刺激法的機理及效果 現代康復醫學認為，中樞神經系統在結構或功能上具有重組能力或可塑性[10]。冰凍棉棒涂擦刺激法就是利用反復的機械、溫度及壓力刺激，提高相應區域的神經末梢敏感性；刺激咽反射所必須的咽部壓力感受器和溫度及水感受器，從而誘發吞咽反射；局部肌群受刺激后產生收縮，加強吞咽肌群的運動，提高口、咽部肌肉的靈活性和協調性；改善感覺神經沖動的傳入；適用于認知障礙及理解力下降的患者。本研究在常規吞咽肌主動及被動運動基礎上加用咽部冰凍棉棒涂擦刺激，可明顯增強吞咽前感覺神經沖動的傳入，降低口咽運動的啟動閾值水平，并且縮短口咽反應的延遲時間，明顯加速整個吞咽運動。此外，還可以使吞咽反射過程的觸發區域變得異常敏感，有效刺激患者咽部的壓力和水感受器，最終取得較好的咽反射作用。通過刺激，顯著提高對攝食和吞咽的注意力，從而減少誤吸現象的發生率。表1顯示，觀察組飲水試驗誤吸發生率明顯少于對照組；表2顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。雖然兩組并發癥發生率比較無統計學意義，但是由于誤吸少了，并發癥的發生在數量上還是減少的。由此可見，冰凍棉棒涂擦刺激法用于腦卒中吞咽障礙早期護理中療效顯著，實驗中取材方便，操作簡單易行，在家中也可施行，可促進患者全面康復。

3.4 冰凍棉棒涂擦刺激法注意事項 患者意識清楚、生命體征平穩、神經系統癥狀不再進展48h后，才宜行康復訓練[11]；制作棉棒時，紗布要纏緊，以免松脫；棉棒要用清水或生理鹽水冰凍而成，每次用后滅菌處理，保存時注意避免污染；咽部冷刺激操作要在空腹或餐后2h進行，以免引起嘔吐；操作時力度以患者可以承受、無反抗為佳，每個部位都應涂擦到位；每個部位涂擦刺激時間不應少于5s；在訓練過程中，如患者發生嘔吐，應暫停進行，以免發生誤吸。

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[4]賈建平.神經病學[M].北京：人民衛生出版社，2008：171-192.

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[11]陳建偉，許紅梅，陳曉琳，等.早期功能訓練對腦卒中康復的作用[J].中華護理雜志，2012，47（3）：201-203.