2007—2013年四川省公立醫療機構醫療費用變化趨勢研究

楊練+李見+譚玲+熊新文+黃云霞

摘 ? 要 ? 目的：探討新醫改前后公立醫療機構次均費用變化趨勢，為控制醫療費用不合理上漲提供依據。方法：對四川省公立醫療機構2007-2013年次均門診費用、次均住院費用及變化趨勢進行統計描述分析。結果：2007年以來全省公立醫療機構、公立醫院和基層醫療衛生機構次均門急診費用平均增長速度分別為11.30%、，12.03%和10.45%;次均住院費用平均增長速度分別為11.47%、10.78%和12.64%。藥品費用是各類醫療機構次均費用主體，2012年后檢查化驗費用構成比下降而技術勞務費用構成比有所上升。結論：建議控制藥品費用，推進支付方式改革，提高基層衛生機構服務能力，加強政府監管，促進公立醫院良性發展以有效控制醫療費用過快上漲。

關鍵詞 ? ?醫療費用 ? ?公立醫療機構 ? ?次均門診費用 ? ?次均住院費用

中圖分類號：R197.3 ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：C ? ? ? ? ? ?文章編號：1006-1533（2014）23-0062-05

Analysis of the medical expenses in the public medical institutions

of Sichuan Province from 2007 to 2013*

YANG Lian1**， LI Jian2， TAN Ling2， XIONG Xinwen2， HUANG Yunxia1

（1. School of Management， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 611137， China;

2. Department of Planning and Finance， Health and Family Planning Commission of Sichuan Province， Chengdu 610041， China）

ABSTRACT ? Objective： To discuss the changing trend of the average expense in the public medical institutions before and after the new medical reform and provide a basis for controlling the unreasonable rise of medical expenses. Methods： The average expenses of outpatients and inpatients and their changing trend in the public medical institutions of Sichuan Province from 2007 to 2013 were statistically analyzed. Results： The average growth rates of the average expenses of outpatients and inpatients in the public medical institutions， the public hospitals or the community-level medical and health care institutions were 11.30%， 12.03% or 10.45% and 11.47%， 10.78% or 12.64%， respectively. Drug expense was the largest part of average expenses in all kinds of medical institutions. The constituent ratio of the examination and laboratory test expenses decreased while that of the technical services expenses rose after 2012. Conclusion： The measures， such as controlling the drug expenses， promoting the payment reform， improving the service capacity of the community-level medical and health care institutions and strengthening government supervision， should be taken to promote the benign development of the public medical institutions so as to effectively prevent medical expenses from rising too fast.

KEY WORDS ? ?medical expenses; public medical institution; average outpatient expenses; average inpatients expenses

截至到2013年，新醫改進行到第5年，不同醫療機構改革的進度和深度雖不一致，但都將共同面臨著保險擴大、患者需求進一步釋放、優質醫療資源需求增加、醫療技術進步、通貨膨脹等多項變化，而這些變化均可能導致次均費用繼續上漲。次均費用往往是衛生行政管理人員和衛生管理研究者用來衡量和評價醫療費用水平的指標。醫療費用如果增長過快，必然導致廣大居民從保險擴大中獲得的受益大打折扣。為探索新醫改前后次均費用的變化趨勢，本研究對四川省公立醫療機構2007-2013年次均門診費用、住院費用進行分析，為進一步深化新醫改提供政策參考依據。

資料與方法

資料來源

本研究所指的公立醫療機構主要包括城市醫院、城市中醫院、縣醫院、縣中醫院、社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院。次均費用是指門急診患者平均醫療費用和出院患者平均醫療費用。所需數據主要來源于四川省衛生財務年報。

數據處理

分別利用Excel 2007和SPSS 17.0軟件包錄入數據，利用統計描述對數據進行分析比較。

結果與分析

次均費用總體情況

2013年，四川省公立醫療機構次均門急診費用為110.31元，次均住院費用3 800.69元。其中，公立醫院次均門急診費用為180.33元，次均住院費用6 379.98元;基層醫療衛生機構（城市社區衛生機構和鄉鎮衛生院）次均門急診費用54.29元，次均住院費用1 195.00元; 2007年以來全省次均門急診費用，次均住院費用平均增長速度為11.30%、和11.47%;公立醫院兩類費用平均增長速度為12.03%和10.78%;基層醫療衛生機構兩類費用平均增長速度為10.45%和12.64%。與過去幾年比較，2013年除了公立醫院次均門急診費用外，各項次均費用環比增速均下降（表1）。

次均費用結構

次均門急診費用結構

2013年，四川省公立醫療機構次均門急診費用（110.31元）中，藥品費用為55.84元，占50.62%;檢查化驗費用28.36元，占25.71%;體現技術勞務價值的掛號費、診查費、手術費、治療費等共22.98元，僅占20.83 %。2007年以來，藥品費用在次均門診費用的占比變化不明顯，穩定在49%左右;2007-2011年檢查化驗費用占比有上升的趨勢，2012年開始下降;技術勞務費用2007年到2011年占比下降，但2012年后開始上升，2013年達20.83%。

2013年，四川省公立醫院次均門急診費用（180.33元）中，藥品費用為84.25元，占46.71%;檢查化驗費用53.97元，占29.93%;技術勞務費用36.08元，占20.02%。2007年以來，各類費用占比的變化趨勢是：藥品費用占比相對穩定，技術勞務費用有上升趨勢而檢查化驗費用變化情況與全省公立醫療機構整體情況相似。

2013年，四川省基層醫療機構次均門急診費用（54.29元）中，藥品費用為27.42元，占50.51%;檢查化驗費用8.00 元，占14.74%;技術勞務費用12.56元，占23.14%。2007年以來，藥品費用在次均門診費用的占比有所下降，從2007年的55.20%下降到2013年的50.51%，特別是2011年下降明顯，比2010年低了近5個百分點，說明基本藥物制度在基層醫療機構實施效果顯著;檢查化驗費用2007-2011年占比有上升趨勢，2012年開始下降;技術勞務費用占比波動中維持相對穩定（表2）。

次均住院費用結構

2013年，在四川省公立醫療機構次均住院費用（3 800.69元）中，藥品費用為1 541.94元，占40.57%;檢查化驗費用475.47元，占12.51%;技術勞務費1 576.53元，占41.48%。2007年以來，藥品費用在次均住院費用的占比基本穩定在40%左右;檢查化驗費用2007年到2011年占比上升，2012年開始下降;技術勞務費用占比2007年到2011年下降，2012年開始上升。

2013年，在四川省公立醫院次均住院費用（6 379.98元）中，藥品費用為2 306.64元，占36.15%;檢查化驗費用858.11元，占13.45%;技術勞務費2 641.95元，僅占41.41%。過去7年，藥品費用占比逐年下降，從2007年的39.12%下降到2013年的36.15%，其余兩類費用占比變化情況與四川省公立醫療機構總體情況一致。

2013年，在四川省基層醫療機構次均住院費用（1 195.00元）中，藥品費用為564.32元，占47.22%;檢查化驗費用84.96元，占7.12%;技術勞務費501.30元，僅占41.95%。2007年以來，藥品費用在次均住院費用的占比總體程下降趨勢，2009年新醫改后該趨勢更為明顯，從2009年的53.60%下降到2013年的47.22%;其余兩類費用占比變化情況與四川省公立醫療機構總體情況一致（表3）。

各類費用對次均費用增長的貢獻[1]

大多數年份次均門急診費用的增長，主要由藥品費用的增長引起，所占份額幾乎都在50%以上，2009年基層醫療甚至高達81.34%，2013年全省公立醫療機構高達80.83%。值得注意的是，可能因為基本藥物制度的實施，2011年基層醫療機構藥費首次出現負增長，拉低了門急診費用。在2011年及以前，檢驗化驗費是引起幾乎所有公立醫療機構門急診費用上漲的第二個因素，2012年后技術勞務費逐漸代替檢驗化驗費成為了拉高次均門急診費用的次要因素。

藥費上漲仍然是推高次均住院費用的主要因素。2011年基層醫療機構住院次均費用出現負增長，藥費下降是主要原因，份額高達831.29%。2012年后各類醫療機構的技術勞務費用逐漸取代藥費成為了促使住院費用上漲的首要原因（表4）。

討論

控制藥品費用是降低醫療費用的關鍵

本研究發現“取消藥品加成”能夠在一定程度上降低醫療費用，但藥費上漲仍然是推高醫療費用不可忽視的因素。藥品加成僅僅是藥品流通環節的最后一個加價環節，實際上，醫療機構獲得的利潤還包括各種“明扣”和“暗扣”。研究表明，醫院銷售藥品的利潤率（含回扣）大致在20%～50%，相關人員的回扣大致在10%～30%，僅這兩部分就占了藥品零售價格的30%～70%左右[2]。由此可見，要真正降低藥品費用首先要降低藥品價格，必須打破醫院“壟斷性”買藥的市場地位，在有監管的情況下，允許零售藥店銷售處方藥，形成價格競爭;改革公立醫院補償機制，改革醫生薪酬制度，同時加大反商業賄賂的力度，增強對商業賄賂行為的處罰，增大醫院和醫生不規范行為的監管力度，減少或弱化醫院和醫生的趨利行為。

推進醫療費用支付方式改革，加強費用控制

我省絕大多數公立醫院醫療費用支付方式為按服務項目付費，屬于后付制。此種支付方式由醫療服務的支付方承擔所有的財務風險，醫療服務提供方無任何激勵機制提高醫藥服務質量和降低醫療費用[3]。改變目前以按服務項目付費為主的醫療費用支付方式，變“后付制”為“預付制”，逐步推行總額預付制、按人頭付費和按病種付費方式，增加醫院的財務風險，促進醫療機構產生成本意識，有效減少不必要的醫療服務，避免醫院由“以藥養醫”轉變為“以設備養醫”，保證醫療資源得到有效利用[4]，降低醫療服務費用。

提高基層衛生機構服務能力，有效引導就診流向

過去7年，四川省各級醫院門急診人次數和住院人次數均不斷增加。伴隨著需求數量的增加，患者對衛生服務的質量偏好也體現得更加明顯，城市醫院和縣級醫院就診比重增大[5]，基層醫療衛生機構比重下降，高質量的衛生服務意味著高成本、高價格和高費用。要有效控制醫療費用增長，必須加強基層醫療機構服務能力建設，有效引導就診流向。措施包括：注重衛生人才培養，提高衛生技術水平，增強居民對基層衛生服務機構的認同感;通過提供基本公共衛生服務帶動基本醫療的開展，在居民中樹立口碑，增加轄區居民對機構的信任等。

加強政府監管，促進公立醫療機構良性發展

醫療衛生本身存在著特殊性，市場機制難以完全發揮作用，這就要求政府有必要進行市場監管。政府監管主要涉及行業準入、大型醫用設備的投入監控、醫藥服務價格調整和監控、服務質量監督等。對高精尖設備和技術的使用應實施總量控制，杜絕機構之間的設備競賽，提高現有設備使用和運行效率。調整醫療服務價格，充分體現醫務工作者的勞務價值，引導醫生將關注點轉移到提高自身技術水平等。

參考文獻

毛正中， 龔志平， 蔣家林， 等.城市醫院醫藥費用變化及原因分析[J]. 衛生經濟研究， 2002（2）： 20-22.

朱恒鵬. 醫療體制弊端與藥品定價扭曲[J]. 中國社會科學， 2007（4）： 89-103.

孫雪玲， 朱小余. 醫療保險費用支付方式的選擇分析[J]. 現代預防醫學， 2012， 39（23）： 6185-6186.

王曉京， 朱士俊. 醫療費用支付方式比較[J]. 中華醫院管理雜志， 2006， 22（7）： 481-483.

四川省統計局. 四川省衛生統計年鑒2012[M]. 北京： 中國統計出版社， 2012： 289.

（收稿日期：2014-07-16）

推進醫療費用支付方式改革，加強費用控制

我省絕大多數公立醫院醫療費用支付方式為按服務項目付費，屬于后付制。此種支付方式由醫療服務的支付方承擔所有的財務風險，醫療服務提供方無任何激勵機制提高醫藥服務質量和降低醫療費用[3]。改變目前以按服務項目付費為主的醫療費用支付方式，變“后付制”為“預付制”，逐步推行總額預付制、按人頭付費和按病種付費方式，增加醫院的財務風險，促進醫療機構產生成本意識，有效減少不必要的醫療服務，避免醫院由“以藥養醫”轉變為“以設備養醫”，保證醫療資源得到有效利用[4]，降低醫療服務費用。

提高基層衛生機構服務能力，有效引導就診流向

過去7年，四川省各級醫院門急診人次數和住院人次數均不斷增加。伴隨著需求數量的增加，患者對衛生服務的質量偏好也體現得更加明顯，城市醫院和縣級醫院就診比重增大[5]，基層醫療衛生機構比重下降，高質量的衛生服務意味著高成本、高價格和高費用。要有效控制醫療費用增長，必須加強基層醫療機構服務能力建設，有效引導就診流向。措施包括：注重衛生人才培養，提高衛生技術水平，增強居民對基層衛生服務機構的認同感;通過提供基本公共衛生服務帶動基本醫療的開展，在居民中樹立口碑，增加轄區居民對機構的信任等。

加強政府監管，促進公立醫療機構良性發展

醫療衛生本身存在著特殊性，市場機制難以完全發揮作用，這就要求政府有必要進行市場監管。政府監管主要涉及行業準入、大型醫用設備的投入監控、醫藥服務價格調整和監控、服務質量監督等。對高精尖設備和技術的使用應實施總量控制，杜絕機構之間的設備競賽，提高現有設備使用和運行效率。調整醫療服務價格，充分體現醫務工作者的勞務價值，引導醫生將關注點轉移到提高自身技術水平等。

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四川省統計局. 四川省衛生統計年鑒2012[M]. 北京： 中國統計出版社， 2012： 289.

（收稿日期：2014-07-16）

推進醫療費用支付方式改革，加強費用控制

我省絕大多數公立醫院醫療費用支付方式為按服務項目付費，屬于后付制。此種支付方式由醫療服務的支付方承擔所有的財務風險，醫療服務提供方無任何激勵機制提高醫藥服務質量和降低醫療費用[3]。改變目前以按服務項目付費為主的醫療費用支付方式，變“后付制”為“預付制”，逐步推行總額預付制、按人頭付費和按病種付費方式，增加醫院的財務風險，促進醫療機構產生成本意識，有效減少不必要的醫療服務，避免醫院由“以藥養醫”轉變為“以設備養醫”，保證醫療資源得到有效利用[4]，降低醫療服務費用。

提高基層衛生機構服務能力，有效引導就診流向

過去7年，四川省各級醫院門急診人次數和住院人次數均不斷增加。伴隨著需求數量的增加，患者對衛生服務的質量偏好也體現得更加明顯，城市醫院和縣級醫院就診比重增大[5]，基層醫療衛生機構比重下降，高質量的衛生服務意味著高成本、高價格和高費用。要有效控制醫療費用增長，必須加強基層醫療機構服務能力建設，有效引導就診流向。措施包括：注重衛生人才培養，提高衛生技術水平，增強居民對基層衛生服務機構的認同感;通過提供基本公共衛生服務帶動基本醫療的開展，在居民中樹立口碑，增加轄區居民對機構的信任等。

加強政府監管，促進公立醫療機構良性發展

醫療衛生本身存在著特殊性，市場機制難以完全發揮作用，這就要求政府有必要進行市場監管。政府監管主要涉及行業準入、大型醫用設備的投入監控、醫藥服務價格調整和監控、服務質量監督等。對高精尖設備和技術的使用應實施總量控制，杜絕機構之間的設備競賽，提高現有設備使用和運行效率。調整醫療服務價格，充分體現醫務工作者的勞務價值，引導醫生將關注點轉移到提高自身技術水平等。

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四川省統計局. 四川省衛生統計年鑒2012[M]. 北京： 中國統計出版社， 2012： 289.

（收稿日期：2014-07-16）