重癥肺病的臨床診療分析

張 平

（紅河州蒙自市第一人民醫(yī)院 云南 蒙自 661199）

近年來，人口老齡化社會(huì)進(jìn)程加劇，顯著增加了重癥肺病的患病比例，是呼吸系統(tǒng)常見危急重癥之一，若未采取有效措施及時(shí)救治，極易引發(fā)死亡［1-2］。有創(chuàng)機(jī)械通氣為有效治療手段，但此方法因具侵襲性，會(huì)造成呼吸機(jī)依賴致撤機(jī)困難，氣壓傷，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，使患者住院時(shí)間延長，治療費(fèi)用增加，有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療為本病開辟了新的途徑［3］。現(xiàn)就重癥肺病診斷及治療特點(diǎn)論著如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次共選擇研究對象100例，男69例，女21例，年齡63-84歲，平均（65.7±7.8）歲，均與慢性阻塞性肺病（COPD）診斷標(biāo)準(zhǔn)符合，為COPD嚴(yán)重支氣管肺部感染、急性發(fā)作造成肺性腦病和重癥Ⅱ型呼吸衰竭，X線胸片示支氣管肺部明顯感染征，并符合下列指標(biāo)至少一項(xiàng)：痰色變黃或膿性，痰量增加；體溫升高；動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）≤50mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）≥80mmHg；中性粒細(xì)胞＞80%或外周血白細(xì)胞（WB7C）＞10×109／L。有明顯意識模糊、嗜睡等神志改變。

1.2 臨床表現(xiàn)：臨床首發(fā)癥狀通常為慢性咳嗽，初起晨起重，呈間歇性，后早晚及整日均有咳嗽，夜間并不明顯，通常有少量黏液性痰，有感染合并時(shí)痰量增多，痰呈膿性。

1.3 診斷：依據(jù)患者病史、危險(xiǎn)因素接觸史、臨床表現(xiàn)，并結(jié)合胸部X線片檢查、CT檢查、肺功能檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?shí)驗(yàn)室檢查對本病確診。

1.4 PIC窗判斷標(biāo)準(zhǔn)：痰色轉(zhuǎn)白或變淺，痰量較前明顯減少，黏度降低并＜Ⅱ度；支氣管肺部感染X線胸片示較前明顯吸收；同時(shí)至少伴下列指征中1項(xiàng)：外周血WBC計(jì)數(shù)≤10×109／L，體溫較前下降并＜38℃。

1.5 方法：依據(jù)通氣情況，兩組患者均可取化痰藥物、解痙平喘藥物、抗生素、糖皮質(zhì)激素治療，并應(yīng)用SIMV＋PSV模式，行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣，依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果、通氣狀況、患者耐受情況對PSV水平、吸入氣氧濃度（FiO2）、呼吸頻率、潮氣量（VT）進(jìn)行調(diào)整，依據(jù)通氣功能好轉(zhuǎn)和病變及通氣功能好轉(zhuǎn)情況，降低PSV水平和SIMV頻率。出窗后，隨機(jī)將患者按觀察組和對照組各50例劃分，對照組仍繼續(xù)行有創(chuàng)通氣治療，觀察組應(yīng)用序貫方案。

1.5.1 觀察組：對肺部控制窗評估，出現(xiàn)后氣管插管立即拔除，改行BiPAP通氣。對患者耐受情況、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、通氣狀況進(jìn)行觀察，呼吸頻率調(diào)整＜28次／分，控制吸氣潮氣量約8ml／kg，動(dòng)脈血氧化碳分壓在拔管前水平或45-60mmHg，指脈氧飽和度（SpO2）＞90%。通氣時(shí)間依據(jù)肺功能低下程度、患者病情而定，通氣時(shí)間每次＞2h，通常為8-20h，間

歇應(yīng)用，病情好轉(zhuǎn)，無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間漸縮重大事故，吸氣壓力水平降低，至機(jī)械通氣時(shí)間每天＜2h，吸氣壓力水平＜10cmH2O，無創(chuàng)通氣停用。期間行氣道濕化及藥物霧化吸入，以利痰液排出。

1.5.2 對照組：本組選取病例在出現(xiàn)肺部感染窗后，有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持繼續(xù)進(jìn)行，應(yīng)用脫機(jī)壓力支持（PS）模式脫機(jī)，吸氣壓力支持水平逐漸減低，于8cmH2O以下，指脈氧飽和度（SpO2）維持＞90%。動(dòng)脈血氧化碳分壓（PCO2）恢復(fù)至拔管前水平或?yàn)?5-60mmHg，行4h維持，確認(rèn)患者自主咳嗽能力恢復(fù)后，聲門下間隙潴留物充分清除基礎(chǔ)上可將管道拔除。

1.6 指標(biāo)觀察：對患者插管前血?dú)夥治鼋Y(jié)果、一般情況進(jìn)行記錄，并記錄機(jī)械通氣時(shí)間、VAP情況，住院時(shí)間。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS13.0版，組間計(jì)量數(shù)據(jù)采用表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組有創(chuàng)通氣、總機(jī)械通氣、住院時(shí)間均少于對照組，VAP率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

研究顯示，輕度、中度COPD呼吸衰竭采用BiPAP糾正效果滿意，但對咳嗽無力、呼吸道分泌物多或合并肺性腦病者，雖呼吸肌疲勞可解除，但因中樞驅(qū)動(dòng)熱或氣道不暢，患者對無創(chuàng)通氣不能較好配合，強(qiáng)制應(yīng)用易使病情加重［4-5］。重癥患者需先行人工氣道建立，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣，對低氧血癥及二氧化碳潴留糾正，可充分暢通氣道、引流痰液，但隨著通氣時(shí)間延長，極易誘發(fā)VAP發(fā)生，造成撤機(jī)困難［6］。

表1 兩組拔管后相關(guān)指標(biāo)比較，d）

表1 兩組拔管后相關(guān)指標(biāo)比較，d）

注：＊與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

有創(chuàng)通氣時(shí)間 總機(jī)械通氣時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 50 4.8±2.2＊ 10.5±2.5＊ 15.4±2.8組別 n＊對照組50 11.4±6.7 15.6±3.5 24.5±4.2

表2 兩組拔管后相關(guān)指標(biāo)比較［n（%）］

結(jié)合本次研究顯示，觀察組有創(chuàng)通氣、總機(jī)械通氣時(shí)間均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)而使延長有創(chuàng)通氣時(shí)間引發(fā)的各種并發(fā)癥減少，病死率降低［7-8］。本組VAP患病率呈較低水平，其原因可能為實(shí)施無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，可使重癥肺病患者低氧血癥及高碳酸血癥引發(fā)的呼吸肌疲勞較好解除，增強(qiáng)氣道自潔能力，如咳嗽等；應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣，無需行人工氣道建立，可保持聲門關(guān)閉，嗆咳等氣道自我保護(hù)能力保留，避免細(xì)菌在聲門下或口咽部寄居，患者可經(jīng)口進(jìn)食，防止流質(zhì)在鼻飼時(shí)反流引發(fā)誤吸［9-10］。

綜上，重癥肺病采用有創(chuàng)序貫通氣治療，可引流痰液，短期內(nèi)改善通氣，進(jìn)而使氣管插管拔除，改用BiPAP，不但使有創(chuàng)通氣時(shí)間縮短，還可使總的實(shí)施機(jī)械通氣的時(shí)間縮短，減少住院日，對呼吸機(jī)依賴有預(yù)防作用，可有效改善預(yù)后。

［1］ 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46（3）：254-261

［2］ 李云華，胡阿東.霧化吸入硫酸沙丁胺醇溶液治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的療效觀察［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10（12）：34-35

［3］ Rodrigo GJ，Castro-Rodriguez JA，Plaza V.Safety and efficacy of combined long-acting beta-agonists and inhaled corticosteroids vs long-acting beta-agonists monotherapy for stable COPD：a systematic review.Chest，2009，136：1029-1038

［4］ 吳英，吳文桃，駱燕，等.BiPAP聯(lián)用納絡(luò)酮治療老年COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察［J］.臨床肺科雜志，2008，13（1）：33-4

［5］ 項(xiàng)燕鷗.氨溴索霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期療效觀察［J］.海峽藥學(xué)，2011，23（2）：79-81

［6］ Malerba M，Ragnol IB.Ambroxol in the 21st century：pharmacological and clinical update［J］.ExperOp in Drug Metab Toxicol，2008，4（8）：1119

［7］ 殷紅梅.BiPA無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療COPD并呼吸衰竭的應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13（19）：1856-1860

［8］ 馬家蘭，黃曉霞，陳振平，等.BiPAP呼吸機(jī)治療COPD合并呼吸衰竭46例近期療效觀察［J］.中國醫(yī)師雜志，2004，6（9）：1236

［9］ 劉麗娟，吳耀強(qiáng).低分子肝素鈉治療COPD急性加重期的臨床觀察［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（3）：412-413

［10］ 董敬軍，陳建榮，蔡映云.選擇性抗膽堿能藥物治療慢性阻塞性肺疾病的研究進(jìn)展［J］.國際呼吸雜志，2007，27（3）：218-221