肩難產16例臨床分析

馮蓮香

（山西長平煤業(yè)有限責任公司王臺醫(yī)院 山西 晉城 048006）

肩難產是產科嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率低，但是一旦發(fā)生處理不當會對母嬰造成很大傷害，如新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折等，甚至造成新生兒死亡。產婦損傷如軟產道損傷、子宮破裂、產后出血等。給產婦家庭帶來一定的經(jīng)濟和心理負擔，同時也容易引起醫(yī)療糾紛。故入院正確估計胎兒體重、孕婦骨盆條件，及時選擇剖宮產結束分娩，可避免肩難產的發(fā)生，減少對母嬰的危害。本文對我院16例肩難產進行回顧性分析，旨在提高對肩難產的認識，減少肩難產的發(fā)生和并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 資料：2007年7月～2012年10月在我院分娩的產婦，共1847例，其中發(fā)生肩難產16例，發(fā)生率為0.86%。肩難產16例為難產組，隨機抽取同期經(jīng)陰道分娩順產的20例產婦作為對照組。兩組產婦年齡20～35歲，平均年齡27.34±4.78歲，孕周37～42+3周，平均276±8.7天，兩組產婦年齡、孕周差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法：比較兩組孕婦的宮高、腹圍、胎兒雙頂徑、第一產程、第二產程、產后出血、軟產道損傷情況、骨盆異常；新生兒的出生體重、評分及新生兒損傷；娩肩時使用的輔助助產手法。分析肩難產的高危因素，評價肩難產的處理方法，預測及預防肩難產，對有關數(shù)據(jù)進行檢驗。

表1 孕產婦的各項檢查指標

表2 孕產婦分娩并發(fā)癥指標

1.3 肩難產的診斷：胎兒胎頭娩出后，前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產方法不能娩出胎兒雙肩為肩難產［1］。為了使診斷標準化，將它定為胎頭至胎體娩出時間間隔≥60s，或需使用輔助手法協(xié)助胎肩娩出者［2］。

2 結果

2.1 兩組產婦各項指標及分娩并發(fā)癥比較：難產組與順產組產婦的宮高、腹圍差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而胎兒雙頂徑差異無顯著性（P＞0.05）（表1）。難產組第一產程平均10.51±2.38h，第二產程1.83±0.26h；順產組第一產程平均7.35±2.43h，第二產程1.12±0.18h；差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。軟產道損傷難產組15例，順產組2例，骨盆異常難產組3例，順產組1例，產后出血難產組9例，順產組3例，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

2.2 兩組新生兒情況的比較：兩組新生兒的出生體重、產傷，難產組均高于順產組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。新生兒出生時阿氏評分存在一定差異（P＜0.05），難產組新生兒1min阿氏評分8～10分11例；新生兒窒息5例，其中1min阿氏評分4～7分4例，0～3分1例。順產組新生兒1min阿氏評分8～10分18例，新生兒窒息2例，其中1min阿氏評分4～7分2例，0～3分0例。難產組發(fā)生新生兒損傷1例，為鎖骨骨折，順產組未出現(xiàn)新生兒損傷（表3）。

表3 新生兒情況比較

2.3 兩組產婦肩難產高危因素的比較：肩難產組中，巨大胎兒13例，過期妊娠，2例，妊娠期糖尿病3例，骨盆狹窄2例。對照組中巨大胎兒2例，妊娠期糖尿病1例，無妊娠期糖尿病及骨盆狹窄，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 肩難產的高危因素

表5 肩難產中母嬰并發(fā)癥與助產手法的關系

2.4 母嬰并發(fā)癥與助產手法的關系：肩難產的發(fā)生率雖低，但對母嬰的危害巨大，所以發(fā)生肩難產時必須正確掌握肩難產的處理方法，可采取以下的助產手法：（1）屈大腿助產法：讓產婦的腿極度屈曲，緊貼腹壁，并雙手抱大腿或抱膝，可使嵌塞于恥骨下的前肩解脫，娩出。此法簡單，多數(shù)產婦用此法能自然娩出。（2）壓前肩法：由助手在產婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒前肩加壓，有助于嵌頓的前肩娩出，此法多需結合其他助產手法。（3）旋肩法：助產者將手伸入陰道，放于胎兒肩峰與肩岬間，另一手置于胎兒肩前部，雙手持續(xù)輕柔加壓，如胎背在左側，將雙肩逆時針方向旋轉；如胎背在右側，則順時針方向旋轉，使雙肩徑處于骨盆斜徑上，使嵌入的前肩松解而娩出。此法是較有效的方法，注意勿旋轉兒頸及兒頭。（4）牽后臂法：術者將一手置于胎兒背部，另一手沿骶凹進入，沿后臂到肘部抓住后側上肢的前臂，以洗臉樣動作牽出后臂，然后旋轉肩帶進入骨盆斜徑，此時后肩通常可以娩出。遇肩難產助產時均首先采用屈大腿法，若不成功依次加用壓前肩法、旋肩法、牽后臂法等。本組中采用屈大腿法成功分娩6例，采用屈大腿法+壓前肩法成功分娩5例，采用屈大腿法+壓前肩法+旋肩法成功分娩3例，采用屈大腿法+壓前肩法+旋肩法+牽后臂法成功分娩2例。經(jīng)比較助產手法越多、越復雜，新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，4組比較差異有統(tǒng)計學意義（表5）。

3 討論

3.1 難產發(fā)生的高危因素：肩難產的發(fā)生率隨胎兒體重增加而升高。巨大胎兒是肩難產主要原因；本文巨大兒13例（81.25%）；其次是妊娠合并糖尿病，3例（18.75%），產婦合并妊娠期糖尿病，由于妊娠期血糖未得到良好的控制，易發(fā)生巨大兒（體重≥4000g），胎兒特點是胎頭徑線正常，但皮下脂肪增厚，肩部徑線變寬。再者骨盆異常發(fā)生2例，骨盆出口后矢狀徑與坐骨結節(jié)間徑之和太小，二者之和為16.5cm時，＞3900g的胎兒有可能發(fā)生肩難產；過期妊娠發(fā)生2例，過期妊娠，胎盤功能良好，胎兒繼續(xù)生長發(fā)育使體重增加，導致肩難產，以上原因可能是兩種或兩種以上同時存在。所以提高產前巨大兒診斷率及產婦產道條件評估的準確性，是預防和減少肩難產的有效措施。同時如果能有效控制孕期體重過快增長，適時終止妊娠是避免因過期妊娠而導致巨大兒所引發(fā)的肩難產的有效因素之一。但是以上高危因素也只是剖宮產的相對指征，因此認為在陰道試產時，如果出現(xiàn)產程延長或胎頭下降延緩等產程異常時，要警惕肩難產的發(fā)生，應放松剖宮產的指征，減少因產鉗助產和肩難產等造成新生兒的損傷。

3.2 肩難產的處理：發(fā)生肩難產后每一秒鐘對胎兒生命及預后都至關重要。要沉著、忌慌亂，做好新生兒的搶救準備。請兒科醫(yī)生，及麻醉醫(yī)生到場。同時行足夠大的會陰切開，采取屈大腿法，恥骨聯(lián)合上加壓，忌宮底加壓和牽拉胎頸，因其可加重胎肩在恥骨聯(lián)合后的嵌頓，增加母嬰并發(fā)癥如新生兒鎖骨骨折，臂叢神經(jīng)損傷，產婦軟產道裂傷等的發(fā)生。旋肩法，及牽后臂娩后肩法。一般經(jīng)過以上處理，均能使娩肩成功。隨著娩肩時間的延長以及助產手法的增加，新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率也相應增加［2］。總之，肩難產是一種發(fā)生率低、但難以預測的產科緊急情況，醫(yī)務人員必須充分掌握肩難產的高危因素、處理方法、防治等問題，盡最大努力減少肩難產的發(fā)生及其所致的產婦及新生兒多種并發(fā)癥。

3.3 產后處理：產后應仔細檢查產婦產道有無裂傷，同時預防產后出血及防感染治療。針對新生兒應積極處理新生兒窒息，檢查有無如臂叢神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌血腫、顱內出血、鎖骨骨折等產傷，并給予防感染治療。

［1］ 樂杰 主編.婦產科學［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社.1980，124～125

［2］ 何小林，常淑芳，孫江川.肩難產45例臨床分析 實用婦產科雜志，2011，27（9）：703～706