外傷性肝膽胰脾損傷臨床治療研究

張 俊

（福泉市第一人民醫院 貴州 福泉 550599）

外傷性肝膽胰脾損傷是臨床常見的臟器損傷，近年來隨著經濟、交通運輸業的發展，導致外傷性肝膽胰脾損傷的發生率也大大提高。肝膽胰脾損傷如得不到及時有效的救治，可引發大出血、感染、腹膜炎、休克等嚴重不良后果，甚至危及患者生命，臨床死亡率較高［1］。因此，早期明確診斷和有效治療是減輕患者痛苦、提高治愈率、減少死亡率的關鍵［2］。筆者將我院近年來收治的外傷性肝膽胰脾損傷患者的臨床資料作一回顧性分析，現將治療體會分析報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2010年8月至2013年7月我院外傷性肝膽胰脾損傷患者75例作為研究對象，均有明確的外傷史，并經CT、B超等影像學檢查確診。研究對象同時剔除合并嚴重心、肺、肝、腎原發疾病、凝血機能異常、控制不良的高血壓、糖尿病、精神疾病、交流障礙、惡性腫瘤等患者。

回顧性分析57例外傷性肝膽胰脾損傷患者的臨床資料，接受保守治療者18例，男性患者14例，女性患者4例；年齡7～65歲，平均年齡（45.25±11.32）歲；體重18～86kg，平均體重（54.64±10.53）kg；受傷至就診時間1～7h，平均就診時間（4.32±0.58）h；均為閉合性損傷，其中肝破裂者9例、脾破裂者2例、膽囊破裂者7例；致傷原因包括車禍傷8例、高處墜落傷3例、重物砸傷2例。

接受手術治療者57例，男性患者45例，女性患者12例；年齡10～67歲，平均年齡（46.05±10.81）歲；體重26～85kg，平均體重（56.78±11.21）kg；受傷至就診時間0.5～7h，平均就診時間（5.74±0.66）h；開放性損傷41例、閉合性損傷16例；其中肝破裂者17例、脾破裂者6例、膽囊破裂者3例、胰腺損傷者10例、合并損傷者21例；致傷原因包括車禍傷25例、高處墜落傷12例、重物砸傷9例、機器擠壓傷4例、銳器刺傷7例。

對比兩組患者性別、年齡、體重等一般資料，差異無統計學意義（p＞0.05），組間具有良好的可比性。

1.2 治療方法：傷情較輕、失血量較少、未合并多臟器損傷者，經整體綜合評估結果良好，接受止血、抗炎等保守治療。治療期間加強觀察，如發現出血量明顯增加、病情惡化時及時中轉手術治療［3］。

傷情較重、出血量大、合并多臟器損傷者實施手術治療。開腹后如有大量血液溢出，提示發生實質性臟器或大血管破裂，按照先止血、后修補的原則，迅速吸出腹腔血液，逐一檢查脾、肝、膽、胰腺，尋找出血點，并徹底止血。徹底清除腹腔異物、失活組織、凝血塊等。如污染嚴重者采用大量無菌生理鹽水沖洗腹腔，并放置引流。肝破裂者進行修補術或肝葉切除術；肝外膽管損傷者如膽囊裂口較小且損傷部位靠近膽囊底部者進行膽囊造瘺術；損傷嚴重者進行膽囊切除術；脾破裂者進行脾修復術、自體脾片移植術或脾切除術治療；胰腺損傷者如為單純性挫傷者進行引流術；胰腺裂傷者進行修補術或部分切除術［4］。

對比保守治療組和手術治療組患者治療效果的差異性。

1.3 數據處理：所有數據均采用SPSS17.0軟件進行統計學處理，計數資料以率（%）表示，卡方檢驗進行組間比較。p＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

對比兩組患者治愈率發現，組間差異無統計學意義（p＞0.05）。其中保守治療組5例轉為手術治療，中轉手術率為27.78%。手術治療組術后出現感染3例，并發癥發生率為5.26%。所有患者均未發生死亡。具體數據詳見表1。

表1 兩組患者治療效果比較［例數（%）］

3 討論

腹部損傷在臨床較為常見，可導致腹腔內臟器損傷，血液、消化液污染腹腔，引起腹痛、觸痛、腹肌緊張等癥狀，甚至導致出血性休克、急性腹膜炎、多器官功能衰竭等后果。大部分外傷性肝膽胰脾損傷患者的病情危重、進展迅速，對臨床診斷、治療方案的要求較高。肝、脾是人體內重要的實質性器官，質地較脆，周圍血運豐富，一旦發生外傷后出血量大，如治療不及時，可出現失血性休克、腹膜炎等嚴重不良后果，對患者的生命安全造成嚴重的威脅。膽囊、膽管、胰腺損傷后，大量刺激性消化液和消化酶外漏，對腹膜、腹腔內臟器均可造成巨大的刺激損害［5］。

外傷性肝損傷以肝葉破裂較為常見。淺表性肝裂傷者，如裂口邊緣整齊、出血量少，可直接進行手術止血處理。肝臟實質性嚴重創傷者，如裂口深、范圍廣、出血量大，應盡快控制肝門血流，采用紗布填塞裂口，迅速清理肝臟創面及肝臟周圍積血，縫扎損傷的膽管和肝臟傷口內的出血點，以帶蒂大網膜明膠海綿進行創口填塞，行間斷縫合，并徹底消毒，以防發生術后感染、膽瘺、血腫等并發癥。出血量大者放置引流［6］。

肝外膽管損傷者如膽囊裂口較小，且位置接近膽囊底部者，進行膽囊造瘺術處理；膽囊損傷嚴重者進行膽囊切除術處理。無論哪種手術方式，術畢均須放置引流輔助治療［7］。

脾臟是人體最大的免疫器官，對患者的免疫功能產生直接的影響，且脾臟具有一定的自愈能力。因此，在臨床處理脾破裂損傷時應盡量保留脾臟，不可隨意切除。尤其是年齡較小的患者切除脾后會使免疫功能降低，增加術后感染的風險，甚至可能引起全身性感染。患者年齡越小，發生術后感染的風險越大。損傷較輕者建議采用脾修復手術處理，損傷嚴重者自體脾片移植術處理。

胰腺損傷者通常需要進行手術探查，以確定胰腺損傷程度。根據探查結果合理選擇術式。單純性挫傷患者不管包膜是否完整，均可給予引流術處理。胰腺裂傷者可視病情嚴重程度選擇胰腺修補術或胰腺部分切除術處理，切除后采用帶蒂大網膜覆蓋殘端，以起到消滅死腔、止血改善局部微循環的作用，并放置引流輔助治療［8］。

對外傷性肝膽胰脾損傷的臨床治療應充分結合患者的病史、臨床表現、影像學檢查結果等對傷情嚴重程度進行綜合評估，合理選擇保守治療或手術治療。本研究75例外傷性肝膽胰脾損傷患者中18例患者傷情較輕，選擇保守治療。其中13例患者經保守治療后痊愈；5例患者保守治療期間傷情惡化，分別為肝破裂者4例、脾破裂者1例，及時轉為手術治療，中轉手術率為27.78%，5例患者經手術治療后也達到痊愈效果。57例患者因傷情較嚴重而采用手術治療，術后出現感染3例，并發癥發生率為5.26%，經及時有效的抗感染處理后感染癥狀消失，均達到痊愈效果。本研究中所有患者經過治療后均痊愈，未發生一例患者死亡，提示外傷性肝膽胰脾損傷在根據綜合評估后選擇合適的治療方案，并在治療過程中加強觀察，一般均可達到滿意的治療效果。

本研究結果表明：對于外傷性肝膽胰脾損傷患者，應根據其臨床癥狀、影像學檢查結果等綜合評估傷情，合理選擇保守治療或手術治療，均可達到治愈損傷，減少死亡率之目的。

［1］ 周卓龍，楊為民，翁展儀.外傷性肝膽胰脾損傷的治療體會［J］.現代醫院，2010，5（10）：21～23

［2］ 熊文輝.外傷性肝膽胰脾損傷臨床治療效果觀察［J］.中國醫藥指南，2011，9（36）：42～43

［3］ 張裕華，楊良，謝輝，等.選擇性保脾治療脾外傷的體會［J］.肝膽外科雜志，2012，20（2）：120～122

［4］ 馬興建，黎玲.外傷性肝膽胰脾損傷臨床治療分析［J］.中外醫療，2013，1（2）：86～87

［5］ 徐斌.外傷性肝膽胰脾損傷的臨床治療體會［J］.求醫問藥，2012，10（7）：342

［6］ 李春兵，許淼，曲宏，等.外傷性肝膽胰脾損傷的臨床治療及其效果［J］.中國醫藥指南，2013，11（19）：142～143

［7］ 陳良根.外傷性肝膽胰脾損傷的臨床效果觀察［J］.大家健康，2011，5（11）：12～13

［8］ 王均，馮海霞，孫喜芹，等.外傷性肝破裂合并胰腺損傷的診治體會［J］.淮海醫藥，2011，2（5）：427～428