常規肝切除術與精準肝切除術治療肝細胞癌臨床療效比較

曹峻榮

（南華大學附屬郴州市第一人民醫院 湖南 郴州 423000）

作為唯一被認為能夠對肝細胞癌予以根治的有效方法，肝切除術目前仍然是臨床治療肝細胞癌的首選方式。［1］以往，由于受醫療器械發展緩慢、臨床技術手段不完善等條件的制約，常規肝切除術多快速而粗放。近年來伴隨著術前肝功能檢測評估方法愈加科學系統、各種先進醫療器械大量普及、手術理念更加完善、術中技術飛速革新，以術前評估科學周密、術中操作安全精準、術后恢復快速為核心優勢的精準肝切除術得到迅速推廣實施。［2］這一先進的技術革新手段被愈來愈多的肝外科醫生所推崇。本文對我院2010年1月-2012年1月行肝切除術治療肝細胞癌的病例運用統計學方法加以分析比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：以我院2010年1月至2012年1月收治的76例行肝切除術的原發性肝細胞癌患者作為研究對象，其中男性患者56例，女性患者20例，年齡為23-69歲，平均年齡（44.4±1.9）歲。所有患者中行常規肝切除術患者37例，精準肝切除術患者39例。常規肝切除術組男性患者27例，女性患者10例，年齡為23-65歲，平均年齡（42.9±1.7）歲。精準肝切除術組男性患者28例，女性患者11例，年齡為24-69歲，平均年齡（45.8±1.4）歲。

研究對象入選標準為：患者的臨床癥狀及病理診斷等判斷為原發性肝細胞癌；術前經CT、核磁共振成像等對患者肝臟精細評估，并結合肝功能指標確認患者可以進行肝切除術；術前肝功能檢查膽紅素水平及血清蛋白值均處于正常范圍；患者無明顯心、腎等臟器功能不全，且應排除各種手術禁忌；術前問詢確認患者90天內沒有進行化療等輔助治療；確認患者手術前的肝功能Child-Pugh評級為A級。76例患者中49例患者伴隨肝區疼痛，21例患者可明顯觸及上腹部包塊，6例無明顯臨床表現。所有患者中，入院時肝功能Child-Pugh評級為A級的52例，B級的24例，但經積極干預均在術前達到A級。兩組患者的年齡、性別、臨床癥狀、病理表現等臨床資料經統計學分析P＞0.05，無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法：常規肝切除術組：行Pringle法對入肝血流進行阻斷。實施成功后使用電刀預先設定肝臟切除線，一般多設定在距離腫瘤組織邊緣1-2cm處。術中采用鉗夾法、指壓法等常規方法對肝組織離斷切除。左葉肝癌合并門靜脈左支癌栓和主干癌栓者，首先對其左肝葉行常規部分切除，開放門靜脈左支斷端使膽道取石鉗經斷端進入主干取出癌栓，開放第一肝門后靜脈血流可將癌栓碎片自門靜脈左支斷端沖出，血流50ml基本可將殘存癌栓沖刷完全。右葉肝癌合并門靜脈右支和主干癌栓的處理同上。對肝斷面較大及合并切除膽囊者，需檢測肝斷面是否有膽漏現象發生。可通過左肝管或膽囊管的斷端注入亞甲藍溶液后觀察肝斷面狀況予以排除。術后肝斷面對攏縫合開放血流，微創滲血部位電刀止凝，創面腹腔引流。

精準肝切除術組：術前對患者進行CT及MRI影像檢查評估以及肝臟功能的半定量評估，確定肝臟切除面邊緣狀況，保證切面累及管道和剩余肝容積及肝主要脈管結構的仍能夠行使正常機能。即不僅要保證能夠徹底切除腫瘤病灶，還要確保剩余肝臟能夠完全滿足機體代償需求。同時對圍手術期可能發生的風險加以評估并設立預案。術中切除癌栓前再次明確癌栓所處位置、數量、大小及其與附近肝臟組織結合程度，依據臨床經驗優化手術方案。選擇合適方式阻斷血流：半肝切除或右后葉切除可考慮對相應的左側或右側入肝血流予以阻斷，右半肝切除則可行肝后隧道繞肝提拉法；肝Ⅵ段切除可考慮對右后葉支動脈和門靜脈予以阻斷，左外葉、中肝葉切除及局部楔形切除可不阻斷血流。術中應保證手術斷面脈管結構的充分顯露，選擇最佳方法進行處理。肝實質病變輕者采用鉗夾法對肝組織予以離斷，肝實質病變重者可在不阻斷入肝血流的情況下使用電刀對肝組織予以離斷。對肝斷面較大及合并切除膽囊者應檢測有無膽漏現象，方法同前組。肝斷面均開放，完全止血后對斷面噴灑生物蛋白膠。

1.3 療效評價：對兩組患者術中出血量、輸血量及術后并發癥（腹腔出血、膽汁溢漏、膈下感染、消化道出血和胸腔積液）發生人數等加以統計；對患者術后肝功能指標血清白蛋白（ALB）、谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）予以檢測；隨訪1年，統計兩組患者的復發狀況等。

1.4 統計學方法：應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量結果以均數±標準差表示，并行t檢驗，計數結果行χ2檢驗，P＜0.05為具有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后指標統計對比，見表1。

表1 常規肝切除術組和精準肝切除術組術中及術后指標統計對比

2.2 兩組患者術后1年隨訪復發率和生存率統計對比，見表2。

表2 常規肝切除術組和精準肝切除術組術后1年隨訪復發率和生存率統計

3 討論

自十八世紀八十年代首例肝臟切除術成功以來，肝臟外科手術已經擁有了百年發展歷程。［3］肝細胞癌的外科治療也經歷了相當長的發展時期，從早期的肝臟盲目切除、肝葉解剖性切除和肝段解剖性切除等階段，到目前最廣泛使用的肝臟常規切除術，無不體現了一代代普外醫生的聰明智慧。［4］隨著現代科學理論以及先進技術手段在外科醫學方面的廣泛運用，肝臟外科整合應用和集成創新愈加頻繁。現代肝臟外科理念以追求微創和最大程度保存肝臟機能并獲得獲取最好的康復效果為目標。因此，旨在從除病、保肝和減少機體損傷三者之間尋求最佳平衡點的精準肝切除術運用而生。［5-7］相較常規肝切除術而言，精準肝切除術的核心優勢在于能夠在最大化的減少手術創傷反應以及保護剩余肝臟的情況下，徹底清除肝細胞癌。［8］

本資料顯示，精準肝切除術組術中出血量及輸血量均明顯少于常規肝切除術組，并發癥發生率亦相較降低。肝功能指標檢測顯示，精準肝切除術組患者血清白蛋白指標高于常規肝切除術組，谷丙轉氨酶和總膽紅素含量更接近正常范圍。術后1年隨訪數據顯示，兩組患者在復發率以及生存率上無統計學差異。然而值得注意的是，本研究樣本數相對偏少，術后隨訪時間亦相對較短，精準肝切除術遠期療效觀察還有待于進一步研究。綜上所述，基于全新醫學理念及手段發展的精準肝切除術展示出了對患者機體損傷少、療效好、恢復快等諸多優點，值得進一步推廣。

［1］ 董家鴻，楊世忠.精準肝切除的技術特征與臨床應用［J］.中國實用外科雜志，2010，30（8）：638-640

［2］ 韋楊年，黃海，莫世發，等.精準肝切除在肝膽管結石病的臨床應用［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（1）：67-72

［3］ 李凌霏.肝臟可視化與精準肝切除的研究進展［J］.重慶醫學，2013，42（10）：1180-1195

［4］ 丁義濤.肝細胞癌的肝臟切除治療進展［J］.世界華人消化雜志，2009，17（10）：955-961

［5］ 楊世忠，董家鴻.精準肝切除在肝細胞癌治療中的應用［J］.中國醫學前沿雜志（電子版），2010，2（2）：16-19

［6］ 劉艷翠，郭尚福，安寧，等.解剖式肝切除術治療原發性肝細胞癌的分析［J］.醫學綜述，2013，19（9）：1699-1701

［7］ 魏云生.常規肝切除術與精準肝切除術治療肝細胞癌的臨床療效比較［J］.中國腫瘤臨床與康復，2013，20（9）：963-965

［8］ 彭健，張陽德，肖維，等.完全腹腔鏡下精準肝切除（附16例報告）［J］.中國內鏡雜志，2011，17（4）：420-422