不同麻醉方法對肥胖患者實施腹腔鏡手術的麻醉效果分析

王硯書

（紅河州滇南中心醫(yī)院／昆明醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院 云南 紅河州 661000）

隨著市場經濟的快速發(fā)展，人均生活水平也隨之提高，進而引起肥胖人數的快速增加。通過對大量臨床資料的研究后表明，肥胖患者在重要器臟的生理功能方面與健康人群相比有很大差異，并極易引發(fā)相關疾病，在臨床的手術治療當中也會增加麻醉以及手術的風險，因患者肥胖而引發(fā)的解剖異常情況也對麻醉的管理工作帶來了一定程度上的阻礙［1］。對肥胖患者實施腹腔鏡手術具有有效控制手術切口面積、縮短住院時間、減少并發(fā)癥的發(fā)生、減輕患者疼痛、避免脂肪的液化等優(yōu)勢，但由于肥胖患者的體質問題，麻醉藥劑進行反復應用后將在脂肪中形成沉積，術后清醒緩慢、呼吸系統受到抑制等問題也較為明顯。本次研究當中將采用不同的麻醉方法對肥胖患者行腹腔鏡下手術的麻醉效果進行臨床分析，具體報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料：隨機選取110例將行腹腔鏡下手術的肥胖患者作為本次的研究對象，其中男性患者79例，女性患者31例，年齡范圍在20-55歲之間，平均年齡為38±3歲，體重范圍在75-120kg之間，平均體重為95±5kg，指數為32-38kg／m2，ASA范圍在Ⅰ-Ⅱ級之間。對全部肥胖患者進行術前常規(guī)檢查，并未發(fā)現心、肝、肺、腎以及凝血功能方面的異常，隨后平均分為兩組，研究組55例患者在術中將采用全憑靜脈麻醉，對照組55例患者術中將采用靜息復合全麻。將兩組患者的年齡、性別、病情、病程等一般資料進行對照比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法：兩組患者的麻醉前準備與麻醉誘導方法相同。在麻醉前30min采用0.5mg的阿托品與0.1g的苯巴比妥進行肌肉注射，對上肢靜脈通路進行開放，隨后應用乳酸鈉林格氏液以10ml·kg-1·h-1的速度進行靜脈輸注，并在術中采用全功能監(jiān)護儀對患者的SpO2、ECG、MAP、ECG、BIS等常規(guī)指標進行監(jiān)測。麻醉誘導方面，對患者進行5min的面罩氧氣供給后，實施丙泊酚1.0-1.5mg／kg、芬太尼3-4μg／kg、咪達唑侖0.03mg／kg、順式阿曲庫銨0.1-0.15mg／kg的靜脈推注，隨后對患者采取氣管插管，以維持呼吸順暢［2］。

進行麻醉維持時，研究組與對照組采用不同的方法維持麻醉效果。對照組在即將手術時采用芬太尼2μg／kg進行靜脈推注，手術過程當中采用1.5%-3.5%濃度的七氟醚使患者持續(xù)吸入，并采用2mg的順式阿曲庫銨對麻醉效果進行追加維持。按照手術的刺激程度以及患者的術中表現，可采用芬太尼0.05-0.1mg加強麻醉效果；研究組采用以2-5mg·kg-1·h-1的速度進行丙泊酚的靜脈推注、以0.1-0.2μg·kg-1·min-1的速度進行芬太尼的靜脈推注，以此維持麻醉效果，手術過程當中間斷性追加2mg的順式阿曲庫銨進行麻醉效果的維持。

對本次研究當中的所有患者進行BIS的監(jiān)測，并維持患者的術中BIS值在30-60之間，按照手術刺激的程度以及BIS值進行麻醉強度的調節(jié)。手術結束后停用維持麻醉的藥物供給，并于靜脈注射2mg新斯的明與1mg阿托品解除殘余的肌肉松弛作用，待患者恢復自主呼吸且平穩(wěn)后拔除氣管插管，將患者送回病房。

1.3 監(jiān)測指標：對兩組患者6個時間點的BIS值進行監(jiān)測與記錄，分別為：氣管插管（T1）、進入切口（T2）、術后30min（T3）、手術結束（T4）、患者清醒（T5）、氣管拔管（T6）。另外，對患者手術結束并停止麻醉后睜眼的時間、拔除氣管導管的時間進行記錄。

1.4 統計學處理：本次研究當中的所有數據均采用SPSS19.0統計軟件進行處理，計量資料表示采用P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

將兩組患者各時間點BIS值進行對照比較，T2、T3、T4、T5時研究組與對照組相比BIS值較高，差異具有統計學意義（P＜0.05），其他時間點兩組BIS值差異無統計學意義（P＜0.05），具體數據見表1。

表1 兩組肥胖患者行腹腔鏡手術中各時間點BIS值比較

表1 兩組肥胖患者行腹腔鏡手術中各時間點BIS值比較

注：與對照組相比較，＊P＜0.05。

T1 T2 T3 T4 T5 T6對照組（n=55） 93.73±0.92 48.65±3.15 50.11±2.95 51.83±2.5組別4 79.45±3.64 93.75±0.83研究組（n=55） 94.33±0.83 52.75±3.45＊ 53.24±2.41＊ 55.11±2.02＊ 88.23±4.45＊94.22±0.63

兩組患者在睜眼時間以及氣管插管的拔除時間相比，研究組與對照組相比較短，差異具有統計學意義（P＜0.05），具體數據見表2。

表2 兩組肥胖患者術后睜眼與氣管插管的拔除時間比較（min）

表2 兩組肥胖患者術后睜眼與氣管插管的拔除時間比較（min）

注：與對照組相比較，＊P＜0.05。

組別 睜眼時間 拔管時間對照組（n=55）9.4±1.5 11.4±1.6研究組（n=55） 5.3±0.5＊ 7.5±0.5＊

3 討論

肥胖患者較其他患者而言，在呼吸循環(huán)功能方面存在一定程度上的特殊性：胸腹部脂肪過厚，進而造成了膈肌升高，胸順的應性降低，肺活量、肺總量以及功能余氣量相對減少。另外，絕大多數的肥胖患者PaO2普遍偏低，為了維持體內正常的CO2分壓，要驅動脂肪厚重的胸腹部將氣腹內形成的高CO2血癥呼出，與常人呼吸循環(huán)相比要維持較高的分鐘通氣量，尤其是在手術時進行藥物麻醉時，大多數藥物都會對患者造成呼吸抑制的作用，這就更增加了肥胖患者的呼吸障礙。肥胖患者行腹腔鏡下手術時，CO2氣腹與因此產生的高二氧化碳血癥能夠引起一系列的應激反應，對肥胖患者的機體循環(huán)、內分泌系統以及呼吸系統均可能造成嚴重的影響，因此對麻醉藥物提出了副作用小、無沉積、恢復意識快的要求［3］。

通過本次研究，對肥胖患者行腹腔鏡下手術的體會如下：①采用氣管插管進行呼吸支持的全身麻醉維持方法最為安全有效；②肥胖患者由于插管耗費時間較長、余氣量以及氧氣儲備量與常人相比較少、氧氣消耗量較大，因此在氣管插管前必須給予3min左右的氧氣支持，避免低氧血癥的發(fā)生；③全憑靜脈麻醉的藥物的選擇方面，瑞芬太尼鎮(zhèn)靜作用顯著，起效快，作用時間較短；丙泊酚起效迅速、作用時間較短、藥物無沉積、清醒迅速且無不良反應。兩種藥物結合使用能有效提高肥胖患者術中麻醉維持的效果以及加快術后清醒時間；④對肥胖患者實施全憑麻醉，在手術完成時如順式阿曲庫銨作用時間已結束，丙泊酚與瑞芬太尼在5-15min左右即可完成代謝過程，患者能夠恢復自主呼吸與清晰的意識，符合氣管導管的拔管指征；⑤本次研究當中采用BIS對麻醉的深度進行監(jiān)測，是當前國際上通用的腦部鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測指標，尤其是對于丙泊酚作用后產生的睡眠狀態(tài)監(jiān)測更為準確。另外，BIS對于鎮(zhèn)靜的預測水平較高，對鎮(zhèn)痛成分敏感性較差，并且BIS值由麻醉當中的催眠成分決定，以此來反應患者的清醒程度，因此可參照BIS值對于患者的麻醉程度進行監(jiān)測與調控。

通過本次研究結果表明，研究組采用的全憑靜脈麻醉或是對照組采用的靜息復合全麻，這兩種方式都能滿足肥胖患者行腹腔鏡手術的麻醉需要。但全憑靜脈麻醉應用于肥胖患者后，術后意識恢復完全，意識恢復速度較快、拔管時間較短，具有臨床推廣及應用的價值。

［1］ 馬向東.靜脈吸入復合全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中的應用［J］.中國內鏡雜志，2009，15（12）：1280-1282

［2］ 徐源，李天佐，陳磊.腦電雙頻指數在全憑靜脈麻醉中的作用［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26（7）：578-579

［3］ 張金華，劉鯤鵬，李成輝.瑞芬太尼復合小劑量咪達唑侖用于ERCP監(jiān)護性麻醉的研究［J］.臨床麻醉學雜志，2012，28（7）：664-666