胸腔內置管引流術加局部化療治療惡性胸腔積液

劉雙林

（河口縣人民醫院內二科 云南 河口 661300）

隨著近年來腫瘤病人的增多，各種晚期腫瘤的并發癥也隨之增加，而胸腔積液是晚期肺部惡性腫瘤患者常見的并發癥，其特點為：其胸水生長迅速，常因大量胸腔積液壓迫引起嚴重呼吸困難，直接影響患者的心肺功能及生活質量，給晚期肺癌癥患者帶來極大的痛苦，甚至導致死亡。因此如何控制患者的胸腔積液，改善壓迫癥狀，提高或改善病人的生活質量及延長病人壽命，成為了臨床醫生的一個難題。本文應用胸腔內置管引流術＋局部化療治療惡性胸腔積液，簡單方便，創傷小，副作用小，能較快改善壓迫癥狀，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 病例的選擇：對象為河口縣人民醫院自2006年8月至2013年12月收治的30例肺癌并胸腔積液患者。其中，男性24例，女性6例，年齡在35-70歲之間，平均年齡為55歲。所有患者均為晚期肺癌并發胸腔積液。

1.2 臨床表現：惡性胸腔積液的癥狀與胸水的量和產生的速度有關系，少量積液患者可無癥狀，緩慢增長的中等量胸腔積液患者常在活動后有呼吸困難較輕，胸悶、氣促等癥狀，大量胸腔積液病人有明顯的咳嗽、咯血痰、胸悶、胸痛、氣促及呼吸困難，端坐呼吸、發紺等癥狀。大量胸腔積液的病人喜歡取患側臥位，這樣可以減輕患側的呼吸運動，有利于健側肺的代償呼吸，緩解呼吸困難。腫瘤侵襲胸膜、胸膜炎癥和大量胸腔積液引起壁層胸膜牽張均可引起胸痛，多呈持續性胸痛；膈面胸膜受侵時疼痛向患側肩胛放射。咳嗽多為刺激性干咳，由胸腔積液刺激壓迫支氣管壁所致。典型的胸腔積液體征，患側肋間隙飽滿，語顫減弱或消失，叩診濁音或實音，呼吸音減弱或消失。氣管和縱膈向健側移位。

1.3 診斷：胸部正側位X片，CT，超聲波及胸腔穿刺是目前診斷胸腔積液最常用的方法。后前位胸片能檢出大于150ml的胸腔積液，CT科檢出少量胸水，胸水引流后CT可觀察胸膜及縱膈病變。超聲能檢出100ml左右胸水。

惡性胸腔積液常呈血性，多為滲出性，胸腔積液應作生化、常規、細胞學檢查。比重＞1.018，白細胞數500～2500／mm3，蛋白定量＞30g／L，胸水蛋白與血清蛋白之比＞0.5，大多數胸水的葡萄糖正常，明顯降低提示腫瘤的細胞多，PH值＜7.3。各種腫瘤細胞學的陽性率不同，肺癌、乳腺癌約50～60%，惡性淋巴瘤較低，約15%，惡性淋巴瘤與正常淋巴細胞在光鏡下難于區別且為數不少的淋巴瘤病人的胸水常與肺門，縱膈腫塊所致淋巴管、血管回流受阻有關，并非胸膜受所致。多次胸膜活檢可以提高陽性率。

明確有轉移癌的患者病程中出現胸腔積液，要首先考慮本病，應以治療原發腫瘤為主，無惡性腫瘤的患者出現胸腔積液時，應首先排除心力衰竭、結核等原因引起特發性胸腔積液，胸腔穿刺并對胸腔積液進行生化分析及腫瘤細胞檢查，或進行胸膜活檢，一般均能確診。

1.4 方法：征得患者同意，給以患者行胸腔閉式引流，讓患者取背對椅坐位（見下圖），選擇肩胛下角線與第8、9肋間隙交點作為穿刺點，常規消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞巾并固定，常規用0.2%利多卡因作局部麻醉，用穿刺針于穿刺點垂直進針進入胸腔后回抽出胸水，通過穿刺針放入導絲，拔出穿刺針，用小刀劃開皮膚約0.3cm，用擴張器擴開皮下組織，拔出擴張器，放入中心靜脈導管并固定，鋪上紗布，用膠布固定，并接上引流管?？刂坪靡魉俣?，過快可能導致縱膈擺動和復張后肺水腫，過慢纖維素易阻塞引流管使引流不暢，一般首先半小時內引流800ml，然后定期放開引流管，控制在每半小時到一小時100-200ml速度引流，根據患者反應逐漸增加引流量及引流時間；經觀察每日引流量小于100-200ml或者胸部X片、B超證實大部分胸腔積液引流干凈后，即可經中心靜脈導管注入化療藥物（化療藥物有絲裂霉素、順鉑、羥基喜樹堿、博萊霉素、阿霉素等）常用0.9%生理鹽水40ml＋絲裂霉素20mg＋地塞米松20mg胸腔注入，夾管24小時，讓患者平臥反復翻身，讓化療藥物與胸膜充分接觸，間隔3-5天后，用0.9%生理鹽水40ml＋順鉑60-100mg胸腔注入，每周1-2次，連續1-3次，至每日引流量小于100ml和查胸部X片、B超檢查證實胸腔積液全部吸收或基本吸收后即可以拔出中心靜脈導管。胸腔內藥物注入能控制惡性胸腔積液增長的主要作用機制認為是產生化學性胸膜炎，使胸膜粘連，胸膜腔閉塞導致胸水產生減少。中心靜脈置管引流胸腔積液操作過程中應密切觀察病人，如發生頭暈、面色蒼白、心悸、胸悶、出汗或者劇烈咳嗽時立即關閉引流管，讓病人平臥休息，吸氧，可以給非那根25mg肌注；在引流過程中可能出現引流不暢、阻塞，但是可以用生理鹽水反復加壓沖洗，若不通暢，可以應用導絲復通。對化療藥物可能引起的不同系統的毒副反應應予對癥處理。

2 結果

收集了河口縣人民醫院自2006年8月至2013年12月肺癌并胸腔積液30例患者為治療組，同時選擇2002年10月至2013年10月惡性胸腔積液患者為對照組，兩組患者進行回顧，歷史性對照分析研究：

2.1 對照：對照組30例采用常規胸穿反復抽取胸腔積液后注入抗癌藥，治療組采用中心靜脈導管置入胸腔引流癌性胸腔積液，并經導管注入化療藥物，針對兩組患者的療程、療效、并發癥、和存活時間進行對照觀察，并記錄下對比結果。

2.2 結果，（見表1）。

表1 兩組患者治療并發癥及存活時間對比結果

3 結論

惡性胸腔積液常標志腫瘤已經進入晚期，治療難度大，總的預后差。惡性胸腔積液能否得到控制與胸膜能否粘連和肺能否復張相關，生存時間與原發病相關，不同病理類型腫瘤并發胸腔積液，平均生存期相差很大?？梢圆捎萌碇委熁蛘呔植炕?，對于化療敏感的腫瘤（如乳腺癌、惡性淋巴瘤、小細胞癌）如果只使用全身化療 ，一部分病人的胸水有可能得到控制。但是對大量胸腔積液產生嚴重并發癥或胸腔積液不斷增多者應先解除壓迫癥狀，同時可進行胸膜腔內治療。對預后不良的惡性胸腔積液病人，多數在數月內死于原發腫瘤，針對胸腔積液進行治療可減輕或消除癥狀，提高或改善病人的生活質量及延長病人壽命。

中大量惡性胸腔積液按常規胸穿反復抽取胸腔積液后注入抗癌藥，療程長，并且胸腔積液難以抽盡，易引起積液在短期內復發或造成胸腔包裹性積液，使治療不徹底，效果較差。本文經過多年臨床實踐采用中心靜脈導管置入胸腔引流癌性胸腔積液，并經導管注入化療藥物，簡單方便，創傷小，副作用小，能較快改善壓迫癥狀，療效較好。

［1］ 陳灝珠主編.實用內科學（第12版）［M］.人民衛生出版社，2005年

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