CT立體定向微創血腫抽吸術治療高齡高血壓腦出血療效及安全性評價

吳克欣 郭育輝 夏平

（新疆伊寧市伊犁州友誼醫院神經外科 伊犁835000）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）多數由高血壓伴發腦小動脈在血壓驟升時破裂所致，是高血壓情況下引起的腦實質內非創傷性原發性出血，據相關文獻報道[1～2]，其出血部位50%～70%位于基底節，是神經外科常見的急癥，致殘率高，病死率約50%。研究顯示[2]，血壓驟升時，血管內膜、中膜、外膜不同程度損傷，使腦小動脈脆性增加，韌性降低，使腦小動脈壁承力層結構發生局部斷裂或缺失。其損傷機制可歸納為：一方面，血腫形成占位直接破壞腦組織，使周圍腦組織受壓，缺血缺氧；另一方面，在血腫凝結及分解過程中，很多毒性物質如HSP70等相關凋亡蛋白、細胞因子可繼發腦損害。外科手術常采用開顱血腫清除術及微創引流術兩種術式，但各有利弊。微創顱內血腫抽吸術（MPST）近年在基層醫院獲得了廣泛的推廣應用，其優點首先在于縮短手術準備時間，在最短的時間內進行準確定位穿刺，能盡早解除血腫壓迫，避免或減輕腦水腫的發生，防止腦疝的形成；其次立體定向準確，用軟導管或硬導管通過非功能區以最短距離到達病灶，對正常腦組織的創傷小，特別對于不能耐受全麻開顱的高齡患者尤為適宜。內科對于本病多采用保守治療為主，文獻報道外科規范化治療的療效優于內科治療[3]。我科采用術中CT立體定向微創血腫抽吸術治療高齡高血壓腦出血的臨床療效確切，安全性高，術后并發癥少。現分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機對照的方法，將2013年1月～2014年3月56例高齡高血壓腦出血患者隨機分為治療組和對照組各28例。治療組男20例，女8例，病程（5.6±3）年，年齡（68.5±6）歲；對照組男21例，女 7例，病程（6.3±4）年，年齡（67.3±5）歲：兩組病例在性別、年齡、病程等方面無顯著差異（P＜0.05），具有可比性。（5）（6）（7）（8）

1.2 納入標準 參照文獻[4]制定：（1）符合中華醫學會神經病學分會1997年制定的HICH診斷標準；（2）行頭顱CT或MRI檢查證實為腦出血；（3）血腫量60～80 mL；（4）向HICH患者家屬告知手術治療方案，患者家屬同意并簽署手術知情同意書。

1.3 排除標準 （1）有結核病、嚴重心腦血管疾病、嚴重肝腎功能不全的病人；（2）有血液性疾病，如出、凝血功能障礙；（3）有比較嚴重的基礎性疾病不能耐受手術或有其他手術禁忌證者；（4）已證實或高度懷疑患者有腦動脈瘤、腦血管畸形、腦梗死后出血、腦腫瘤卒中、腦外傷等所致的HICH患者。

1.4 治療方法 工作站：接收影像圖片，用UNIX操作系統，處理大量數據和圖像資料。通過數字式接頭（DICOM）直接與CT掃描機連接。定位工具：三維數字轉換器、關節臂定位裝置、主動紅外線定位裝置、手術顯微鏡定位裝置。坐標：用標記物坐標，可同時從身上和影像資料上看到，如皮膚坐標、解剖坐標和固定坐標等。軟件系統：圖像三維重建、動態顯像、圖像融合功能。手術步驟：調控手術床使患者在較舒適體位下方便手術。如鉆孔位于前額患者平臥下即可，如在頂枕部則需要取半坐臥位更有利于操作。兩組患者術前按腦出血情況常規進行內科治療，給予甘露醇、呋塞米脫水治療及鎮靜等對癥支持治療。對照組術前CT掃描定位選擇顱內血腫最多的一層，從OM基線測量定位開始，向上找出相應層面，血腫中心距顱骨板最近距離為穿刺點，通過測量前額正中點到血腫中心部位來確定穿刺的深度。局部消毒后，鋪消毒巾，以1%利多卡因局部麻醉，顱錐經頭皮直接錐破顱骨板，或全麻下顱骨鉆孔并且開硬腦膜，用14號腦穿針緩慢進針，血腫清除后，放置8～10#直徑的硅膠引流管并固定，如出血引流不暢，可注入尿激酶20 000U并夾管保留2 h后開放引流管，外接引流袋。根據引流液的顏色保留引流管4～7 d，夾閉24 h，如無病情加重，予以拔出。破入腦室出血量較多者，同時行側腦室引流。治療組術中CT立體定向識別病灶，局部消毒后，鋪消毒巾，以1%利多卡因局部麻醉，顱錐經頭皮直接錐破顱骨板，用14號腦穿針緩慢進針，血腫清除后，放置8～10#直徑的硅膠引流管并固定，如出血引流不暢，可注入尿激酶20 000U并夾管保留2 h后開放引流管，外接引流袋。根據引流液的顏色保留引流管4～7 d，夾閉24 h，如無病情加重，予以拔出。

1.5 觀察指標 兩組患者術后行頭顱CT檢查明確術后再出血及腦內血腫吸收時間；觀察兩組患者術后Barthel ADL評分明確日常生活活動能力；兩組患者術后神經功能缺損評定；有效率；兩組患者的住院時間比較。療效評定標準參照1995年全國第四次腦血管學術會議通過的卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（CSS）[5]進行評分，于治療前和治療后1個月各評分1次。總療效＝[（治療前積分－治療后積分）／治療前積分]×100%。總療效﹥85%為基本治愈，60%～85%為顯效，30%～59%為有效，﹤30%為無效（未愈和死亡）。1個月后按CSS神經功能缺損積分值的變化和患者總的生活質量進行療效評定。治療后60 d不能達到顯效者為病殘。

1.6 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件，計數資料采用Fisher精確檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗，以（±S）表示；計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 治療結果

2.1 臨床療效 見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （±S） 例

表1 兩組臨床療效比較 （±S） 例

組別 n 治愈 顯效 有效 死亡 有效率(%) 住院時間(d) 血腫吸收時間(d)治療組對照組28 28 20 14 43 34 17 96.43 75.00 t值P值14.6±4.5 24.4±3.9 8.36＜0.05 7.8±3.6 14.2±2.7 12.54＜0.05

2.2 術后并發癥 見表2。

表2 兩組患者術后并發癥情況 例

2.3 神經功能缺損評分 見表3。

表3 兩組患者手術前后神經功能缺損評分比較 （±S） 分

表3 兩組患者手術前后神經功能缺損評分比較 （±S） 分

組別 n 治療前 治療后 改善情況治療組對照組P值28 28 38.41±3.86 37.93±3.56＞0.05 17.47±9.65 29.35±2.07＜0.05 20.94±5.34 8.58±1.14＜0.05

3 討論

高血壓腦出血是神經內、外科常見疾病，男性發病率高于女性，據文獻報道，高血壓腦出血占所有卒中的15%左右[6]。高血壓腦出血內科治療原則為脫水降顱內壓、減輕腦水腫、調整血壓、防止并發癥等。如出血量多的話，多不能有效地減輕血腫對周圍組織的壓迫，易形成腦疝，致殘率和病死率高[7]。常規開顱清除血腫手術病死率為28%～48%[8]。微創顱內血腫抽吸術具有操作簡便、創傷小、療程短、費用低等優點，能夠快速清除大部分腦內血腫，減輕血腫造成的直接壓迫損傷以及繼發損害[4]。早期微創血腫抽吸術一方面能減輕血腫在顱內的占位效應；另一方面還能減輕凝血酶的瀑布樣反應和血紅蛋白分解產物的延遲作用，從而緩解出血后顱內壓升高，可顯著減輕腦出血后的腦水腫形成[9]。影像學與外科學緊密結合，很大程度上提高了手術的準確度和質量，特別是CT、MRI的問世，為術前評估提供了極大的幫助。近年影像導航外科所用的CT均為術前拍攝，術中由于顱腔開放、腦脊液流失、體位或腫瘤切除等，引起腦移位或變形，此時如仍用術前影像資料指導手術，必產生誤差。術中實時超聲技術簡便，可探查囊性病變，但對小病灶會遺漏，且不能明確病灶邊界。術中CT不僅能發現顱內出血位置，而且可實時識別病灶。其優點有：（1）定出手術實時三維位置（現在手術到了何位置）；（2）顯示術野周圍結構（周圍有什么結構）；（3）指出目前手術位置與靶灶的關系（應向什么方向前進）；（4）術中實時調整手術入路（應如何到達靶灶）；（5）顯示手術入路可遇到什么結構（沿途有什么）；（6）顯示重要結構（應回避的結構）；（7）顯示病灶切除范圍[10]。

本研究采用術中CT立體定向引導下行微創顱內血腫抽吸術。結果顯示：治療組患者住院時間和血腫吸收時間明顯小于對照組，分析主要是由于術中CT立體定位準確，很大程度上減少了對病灶周圍正常腦組織的損傷，能明顯減低手術操作造成術后再出血的風險。同時治療組術后并發癥明顯少于對照組，術后再出血率明顯降低，治療組患者術后日常生活活動能力恢復良好，術后神經功能恢復較好，有效率高，住院時間縮短，安全性高，對正常腦組織損傷小，值得大樣本臨床觀察及研究。

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