新生兒尿路感染48例臨床分析

西安市兒童醫院新生兒科（西安710002） 馬海欣 馬 英 張紅愛

新生兒尿路感染是指因細菌等感染而引起菌尿或尿中白細胞、膿細胞增多，通常包括腎盂腎炎、腎盂炎、膀胱炎和尿道炎。嬰兒泌尿系感染易引起腎臟瘢痕形成、腎小球硬化和腎萎縮，影響腎臟發育，導致腎功能損害。因此，及時防治新生兒泌尿系感染有重要意義。新生兒尿路感染在新生兒感染性疾病中并不少見，但由于局部癥狀與全身癥狀極不一致，故臨床極易漏診、誤診。我院于2009年1月至2012年12月收治新生兒尿路感染48例，現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組48例，其中男27例，女21例；日齡＜7d11例，＞7d37例；母乳喂養19例，混合喂養18例；人工喂養11例。臨床主要表現為黃疸持續不退或加重（23例，占47．9%）、發熱（19例，占39．6%）、吃奶減少或拒乳（12例，占25．0%）、哭鬧（11例，占22．9%）、精神萎靡（9例，占18．8%）、體重不增（8例，占16．7%）等。所選患兒均符合新生兒尿路感染的診斷標準［1］：①尿常規：離心尿沉渣鏡檢＞10個／HP，未離心鏡檢白細胞＞5個／HP。②尿培養菌落計數＞105／ml可確診，104～ 105／ml為可疑，＜104／ml多為污染。也符合入選標準：胎齡37～42周，生后無窒息，中段尿培養陽性。

2 檢查方法 對黃疸持續不退或加重和（或）不明原因發熱、拒乳、哭鬧的新生兒住院后均于使用抗生素前清潔外陰后貼一次性尿液收集器收集標本送尿常規；所有病例均嚴格外陰消毒后導尿留取中段尿液送尿培養。同時行血常規及血培養檢查。藥敏試驗采用瓊脂擴散法敏感試驗。對尿培養陽性的致病菌及藥敏結果進行分析。

3 實驗室檢查 尿常規檢查：白細胞（-）9例，白細胞（＋）12例，白細胞（?～?）27例。尿培養：48例尿培養陽性中以G-桿菌為主（31例，占75%），其中大腸埃希菌22例，占45．8%；肺炎克雷伯桿菌10例，占20．8%；革蘭陽性球菌12例，占25%，糞腸球菌8例，占16．7%。詳見表1。

表1 48例尿路感染致病菌分布

4 藥敏分析 革蘭陰性桿菌對亞胺培南敏感率最高（100%），其次為阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢曲松、環丙沙星、頭孢他啶等；對氨芐西林的敏感率最低（8．3%），其他依次為哌拉西林、頭孢呋辛、阿莫西林-克拉維酸鉀等（見表2）。屎腸球菌對萬古霉素、替考拉寧、慶大霉素、呋喃妥因和環丙沙星較敏感，對青霉素、氨芐西林、紅霉素、頭孢唑啉和頭孢曲松普遍耐藥。

5 其他檢查 血常規檢查：31例血象升高。血CRP檢查：CRP＜8mg／L10例，8～30mg／L38例。腎功能檢查：均正常。泌尿系B超檢查：輕度膀胱輸尿管返流1例，輕度腎積水2例，余均正常。血培養：48 例中陽性8例，與尿培養結果一致5例。

表2 新生兒尿路感染G-桿菌藥敏情況（%）

6 治療及轉歸 患兒入院后根據病情常規給予三代頭孢抗感染，觀察患兒病情進展及結合尿培養及藥敏情況，及時更換敏感抗生素。全部病例使用抗生素治療7～14d后尿常規恢復正常，復查尿培養均陰性。所有患兒均治愈出院，3例B超異常患兒隨訪3個月無復發。

討 論

新生兒尿路感染臨床表現極不典型，泌尿系局部癥狀不明顯，以全身癥狀為主。本組患兒以黃疸持續不退或加重（47．9%）、發熱（39．6%）為主要表現，其次為吃奶差、哭鬧不安、精神萎靡、面色蒼白、體重不增、皮膚發花等，與文獻基本一致［2，3］。有作者報道新生兒尿路感染伴黃疸發生率可達77%～100%，其機制可能與溶血、肝細胞損害有關［4］。本組病例中5例患兒僅以病理性黃疸為表現，故對于新生兒原因未明的黃疸應警惕有尿路感染的可能。

新生兒尿路感染的最常見途徑是血行感染，主要與新生兒免疫能力低下有關；同時因新生兒腎盂和輸尿管較寬，膀胱與輸尿管連接處瓣膜較弱、且畸形較多等解剖生理特點，逆行性感染機會較多。此病的發生與喂養方法有一定的關系，本組人工喂養與混合喂養患兒占60．4% ，明顯高于母乳喂養新生兒，與文獻報道一致［5］。母乳中的SIgA以及母乳喂養的新生兒尿液中存在的寡聚糖能抑制大腸桿菌黏附于尿道上皮細胞；同時尿液中免疫球蛋白濃度增加，特別是尿道局部分泌IgA，從而可起到預防尿路感染的作用，提倡母乳喂養。

新生兒尿路感染常可出現膿尿，但如果僅靠尿白細胞計數來診斷，常會導致假陰性的結果，尤其在感染早期。新生兒尿路感染時，尿常規檢查陰性率低的原因與下列因素有關：①尿滲透壓低；②當感染某些具有分解尿素產氨能力的細菌時，可使尿pH值增高堿化（pH＞6．8）；③低滲尿或堿性尿均可使尿中白細胞解體導致尿常規正常［6］，延誤診斷。本組病例尿培養陽性而尿常規正常有9例（18．8%），故臨床上排除其他部位感染而CRP增高，伴有全身癥狀，須反復做尿常規、尿培養排除尿路感染以防誤診和漏診。

新生兒尿路感染確診的重要依據仍是尿液細菌檢出及菌落計數，因新生兒尿道口附近均有正常菌群存在，有被污染的可能，故無菌條件下留取標本作定量細菌培養很重要。恥骨上穿刺法被認為是污染少的最可靠的方法，但為創傷性，不宜常規使用。新生兒中段尿不易留取、而且標本易污染。因此，主張嚴格外陰消毒后導尿留取中段尿液送培養，此方法標本不易污染，留取標本較方便且陽性率高，但對女嬰應注意避免損傷陰道。本組所有病例均嚴格外陰消毒后導尿留取中段尿液送尿培養。菌落計數＞105／ml，提示尿路感染，若多次培養出現同一細菌則更有意義。另外應盡量爭取在使用抗生素之前進行尿培養，因為使用抗生素后尿培養陽性率可能受到影響，從而影響臨床診斷，因此，對于黃疸持續不退或加重、不明原因發熱、精神吃奶差、哭鬧，體重不增患兒盡早尿常規、尿培養，可以盡早診斷、早治療。

任何細菌侵入尿道均可引起尿路感染，大腸埃希菌是尿路感染中最常見的致病菌，其次是克雷伯菌［1］，本組48例尿培養以G-桿菌為主（31例，75%），亦與文獻報道一致［2，3］；敏感藥物依次為：亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、頭孢曲松、環丙沙星、頭孢他啶等；對氨芐西林的耐藥性最強、敏感率最低（8．3%），其他依次為哌拉西林、頭孢呋辛、阿莫西林-克拉維酸鉀等，雖亞胺培南敏感度最高，但屬于特殊級別抗生素，受價格高昂及毒副作用影響，不作為常規應用；阿米卡星、環丙沙星仍較敏感，雖價格低廉，但由于毒副作用大，新生兒應用受到限制；因此早期治療仍應給予抗G-菌抗生素，三種三代頭孢菌素敏感率均大于50%，所以在經驗性治療首選三代頭孢菌素，可待尿培養報告后選擇敏感藥物治療。

近年來腸球菌在尿路感染中的比率呈上升趨勢，臨床也需引起重視。既往資料表明：約5%～10%的新生兒尿路感染由革蘭陽性球菌引起，主要是腸球菌和葡萄球菌。本組資料中，陽性球菌檢出率25%，其中屎腸球菌為16．7%，較2010年前大多文獻報道高，與肖群文2011年報道［7］相近。腸球菌為條件致病菌之一，近年來由于濫用抗生素、侵入性治療的增加及免疫抑制劑的廣泛應用，使腸球菌引起的尿路感染增多，成為新生兒尿路感染重要要病原菌之一［7］。腸球菌易產生多種毒素，天然耐藥力高且極易產生獲得性耐藥。本研究中8例屎腸球菌藥敏試驗表明，屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、紅霉素、頭孢唑啉和頭孢曲松普遍耐藥，對萬古霉素、替考拉寧、慶大霉素、呋喃妥因和環丙沙星較敏感，故對此類尿路感染建議考慮使用萬古霉素、替考拉寧。

通過本組病例分析，尿路感染以革蘭陰性菌桿菌多見，經驗性治療首選三代頭孢菌素，再根據藥敏結果指導用藥。應注意尿常規可有假陰性，確診的重要依據是尿液細菌檢出及菌落計數。新生兒尿路感染起病隱匿，對于不明原因黃疸持續不退或加重、發熱、吃奶差、哭鬧不安、精神萎靡等表現患兒，應警惕尿路感染，在應用抗生素前及時行尿常規及尿培養檢查，可以減少新生兒尿路感染誤診和漏診率，提高診斷陽性率，只有做到早診斷、早治療，才能避免泌尿系統的進一步損害。

［1］ 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕．實用新生兒學［M］．第4版．北京：人民衛生出版社，2011：663-664．

［2］ 李 平，董建華．新生兒尿路感染68例臨床分析［J］．安徽醫藥，2007，11（10）：930-931．

［3］ 曾靜好，羅樹榮．新生兒尿路感染34例臨床分析［J］．臨床醫學工程，2009，16（3）：46-47．

［4］ 陳修添，官希吉．新生兒黃疸：感染性黃疸、新生兒尿路感染［J］．新醫學，1994，25（4）：213-215．

［5］ 王曉波，翟澤棟．新生兒尿路感染40例臨床分析［J］．現代中西醫結合雜志，2004，13（11）：1492-1494．

［6］ 王 瑛．以黃疸為表現的新生兒尿路感染25例臨床分析［J］．中國婦幼保健，2008，23（5）：727-728．

［7］ 肖群文，李 琪．新生兒尿路感染致病菌分布及藥敏分析［J］．中國新生兒科雜志，2011，26（1）：44-45．