單髁與全膝關節置換術治療膝單間室骨性關節炎74例療效對比

湖北醫藥學院附屬太和醫院骨關節科（十堰442000） 何少斌 劉 平

骨性關節炎是一種常見的慢性老年性骨科疾病，好發于中老年人，近年來隨著我國社會人口老齡化進程的不斷加劇，該病發病率逐年增高。該病主要表現為較為輕微的鈍痛，活動時疼痛加重，休息后好轉，且呈進行性加重趨勢［1］。關于本病的治療，近年來隨著人工材料、假體設計及手術方式等各方面的不斷發展與更新，全膝關節置換術已成為一項較為成熟和完善的膝關節骨性關節炎治療手段［2］。膝關節從解剖上可分為內側間室、外側間室及髕股間室三個間室，其中任何一個間室受損均可導致膝關節功能喪失，且有99%的患者病變多為髕股間室或內側間室。因此，近年來單髁關節置換術（Unicompartmental knee arthroplasty，UKA）在膝關節骨性關節炎患者中也得到了一定程度的應用［3］。為了探討全膝關節置換術（Total knee arthroplasty，TKA）與UKA在膝關節單間室骨性關節炎患者中的療效，我院關節外科于2008年5月至2012年4月分別采用兩種術式治療膝關節單間室骨性關節炎患者37例，并進行對比分析，現報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇膝關節單間室骨性關節炎患者74例，均為單側膝關節病變，其中男41例，女33例，年齡57～78歲，平均66．7±10．4歲；體重55．6～72．3kg，平均63．2±9．7kg；病程1～15年，平均9．7±6．3年。74例患者均經膝關節X線片、CT或MRI等影像學檢查確認為膝關節單間室骨性關節炎。同時并發糖尿病6例，高血壓7例，糖尿病與高血壓5例，冠心病5例。74例患者均無嚴重心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙性疾病，無腦血管疾病病史，除外類風濕性關節炎等炎癥性關節炎，除外脛骨截骨術后患者，精神狀態均良好，且對本研究均知情同意。將74例患者根據入院先后順序隨機分為TKA組與UKA組，每組37例。兩組患者在性別、年齡、病程、體重、影像學表現、臨床表現等方面經統計學處理無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 治療方法

2．1 UKA組患者均取仰臥位，膝關節保持在完全伸直至屈曲90度范圍內，麻醉成功后，于髕旁斜向外下至脛骨結節內側切開關節囊，內側髁置換者應保留中線外側冠狀韌帶及外側半月板前角，而外側髁則需保留內側冠狀韌帶與內側半月板前角。將髕骨外翻、膝關節屈曲，對膝關節各間室情況進行徹底檢查，進一步證實是否需進行單髁膝關節置換術。確定后，行脛骨髓外定位截骨，保留前交叉韌帶，使冠狀面與脛骨長軸垂直，同時矢狀面保持后傾10～15度，根據膝關節應力情況下的X線正位Ahlback分級進行截骨［4］，根據實際情況進行股骨假體的選取，將股骨軟骨面刮除，并安裝假體，之后在應力狀態下保持2mm左右的關節間隙安裝脛骨假體，使膝關節處于輕度內翻狀態，并置引流管，膝關節屈曲狀態下進行縫合。假體固定均使用骨水泥。

2．2 TKA組患者取仰臥位，麻醉成功后，于膝關節正中切開皮膚，并于髕旁切口將膝關節囊切開，將髕前脂肪墊切除，并根據滑膜具體情況決定是否切除。髕骨推向外側，膝關節屈曲，半月板與前交叉韌帶均行切除，髖臼拉鉤暴露脛骨平臺，并注意后交叉韌帶在脛骨平臺后緣止點的保護，內側半月板切除時注意保護內側副韌帶。之后將脛骨邊緣關節囊及側副韌帶進行松解并切除半月板，使脛骨平臺充分顯露，于脛骨平臺中線中前1／3處或前交叉韌帶止點處使用骨椎定位并行脛骨截骨，之后進行股骨髓內定位截骨，并進行假體試模，之后行骨水泥固定假體安裝。常規置引流管，膝關節屈曲位進行縫合，結束手術。兩組患者術后均進行膝關節加壓包扎，冰敷24h，并于術后48h拔除引流管，術后給予抗生素預防感染3～7d，抗凝藥物治療兩周，定時進行血常規、CRP、血沉復查。UKA組于術后第1天、TKA組于術后第3天開始進行功能鍛煉。

3 術后隨訪及療效評價 所有患者術后1個月、3個月、6個月、1年及之后每年均進行密切隨訪，隨訪中采用紐約特種外科醫院膝關節評分（HSS評分）標準進行膝關節活動度及膝關節功能進行評價，統計兩組患者術后拆線之前膝關節主動屈曲至90度所需時間，并進行疼痛程度評估［5］：①無痛（優）：0～10分，②行走時疼痛（良）：10～20分，③靜息狀態下疼痛（可）：20～40分，④疼痛較重影響睡眠（差）：50～100分。對比兩組患者術前及術后6個月膝關節屈曲程度、HSS評分、膝關節疼痛、術后主動去去90度所需時間等。

4 統計學處理 本組應用SPSS13．0統計軟件處理分析所有資料，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，率的比較采用卡方（χ2）檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結 果

1 兩組患者手術情況比較 兩組患者均順利完成手術，UKA組無術中轉TKA手術患者。

2 兩組患者術后疼痛情況比較 見表1。兩組患者術前膝關節均不同程度疼痛，術后疼痛程度均明顯緩解，且術后兩組患者膝關節疼痛程度比較無顯著性差異（P＞0．05）。

表1 兩組患者手術后膝關節疼痛評分比較［n（%）］

3 兩組患者手術前、后膝關節功能對比 見表2。兩組患者術前膝關節屈曲角度及HSS評分比較均無顯著性差異（P＞0．05），經手術治療，兩組患者膝關節屈曲角度均顯著增大（P＜0．01），且HSS評分均顯著增高（P＜0．01），術后UKA組患者膝關節屈曲角度顯著大于TKA組（P＜0．01），但術后兩組患者 HSS評分比較無顯著性差異（P＞0．05）。

表2 兩組患者手術前后膝關節屈曲角度、HSS評分比較（±s）

表2 兩組患者手術前后膝關節屈曲角度、HSS評分比較（±s）

注：＊與治療前相比，P＜0．01；＃與對照組術后相比，P＜0．01

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4 兩組患者術后膝關節屈曲情況對比 術后TKA組患者拆線前膝關節自主屈曲至90度所需時間平均為9．4±4．1d，而 UKA組為7．2±3．8d，TKA組所用時間顯著長于 UKA組（t＝2．3939，P＝0．0193）。

討 論

膝關節骨性關節炎又稱膝關節骨性關節病或膝關節增生性關節病、膝關節退行性骨關節病，是骨科臨床較為常見的一種慢性退行性骨關節疾病，臨床以膝關節疼痛、僵硬、活動受限等為主要表現，嚴重者可出現關節畸形，嚴重影響中老年患者的生活質量［6］。該病的發生主要是因隨著年齡的增長，關節退變，關節軟骨變性、裂隙、軟化、剝脫等導致骨質裸露，軟骨周圍骨組織增生，骨贅生成。當增生的骨質或骨贅對周圍軟組織、神經血管等產生壓迫、刺激時，可引起關節無菌性炎癥，從而導致疼痛、腫脹及活動受限等［7，8］。關于本病的治療，以往多采用一般鎮痛治療或關節內透明質酸鈉注射以及關節置換術等措施。對于病情較輕者，非手術治療能夠取得較為滿意療效，但遠期效果卻難以令人滿意。20世紀70年代骨水泥固定全髁膝關節置換術開始應用于臨床，并在全球范圍內得到了廣泛應用，且已取得了較好療效，在很大程度上提高了患者術后的生活質量［9］。單間室膝關節骨性關節炎指的是膝關節單個間室的病變，而膝關節骨性關節炎單間室發病患者居多，對于此類患者，全膝關節置換術固然具有良好療效，但患者所受創傷較大，對于單間室膝關節骨性關節炎患者，難免會將正常的關節間室產生破壞，導致原本局限性病變的治療不得不擴大化，造成術后修復困難，同時近年來有專家提出，對于單間室病變患者全膝關節置換不具有必要性［10］。

UKA指的是針對膝關節單間室骨性關節炎患者進行單間室關節面的置換手術，是TKA的有效替代方案［11］。該技術于20世紀70年代最早出現，因初期臨床應用效果并不理想，使之發展一度受到冷落。但近年來隨著該手術指征認識的提高、假體材料及設計的完善等，該手術在膝關節單間室骨性關節炎患者的治療中已得到了廣泛認可［12］。我院分別采用TKA與UKA治療膝關節單間室骨性關節炎患者37例，并針對手術前后膝關節活動情況、膝關節功能HSS評分、疼痛等進行了對比分析。結果顯示：兩組患者手術順利，UKA組患者無術中轉TKA手術者，提示兩種手術方法均能夠有效緩解患者臨床癥狀體征，在減輕患者痛苦方面效果相當；兩組患者術后疼痛程度均明顯緩解，術后兩組患者膝關節疼痛程度比較無顯著性差異；經上述手術治療，兩組膝關節屈曲角度均顯著增大，且HSS評分均顯著增高，術后UKA組患者膝關節屈曲角度顯著大于TKA組，但術后兩組患者HSS評分比較無顯著性差異。該結果說明兩種手術方式均能夠有效改善膝關節活動度及膝關節功能，且效果基本相仿，但在一定程度上，UKA手術患者膝關節活動度將優于TKA；另外在兩組患者術后膝關節屈曲至90度所需時間的比較中發現，UKA組顯著提前，說明采用UKA治療，因創傷較小，未破壞膝關節正常的間室結構及功能，僅針對病變間室進行置換治療，有效縮短了患者術后的恢復時間。雖然UKA能夠取得與TKA相似甚至更好的效果，但術中應注意以下幾點：①UKA要求不松解或僅做輕微松解軟組織，因此，準確截骨和合適厚度假體的選擇是矯正內翻畸形、重建力線的關鍵所在，術中應盡可能減少脛骨截骨，以保留骨量，為將來的翻修術降低難度［13］；②UKA只需顯露病變間室，通常8cm切口即已足夠，且無需切斷股四頭肌，無需翻髕骨，從而降低對伸膝裝置功能的影響，且利于術后恢復，局部不良反應較小［14］；③精確放置假體，以減少韌帶與假體的撞擊和運動軌跡的異常。若假體安放位置不佳，可增大后傾角度，導致假體松動進而導致手術失敗，另外膝關節的內翻及假體后傾角的增大，將使假體接觸面最大應力點的轉移，不僅能夠造成脛骨假體松動，甚至能夠引發骨折、假體磨損加重等并發癥的發生［15］；④術中使用骨水泥固定過程中，應將多余骨水泥全面徹底清除，以免術后骨水泥碎屑導致關節交鎖等并發癥的發生。

綜上所述，對于膝關節單間室骨性關節炎患者的治療，UKA與TKA能夠取得大致相當的療效，均能夠有效緩解患者痛苦，改善膝關節功能，但在一定程度上，因UKA術中未對正常間室進行破壞性操作，保留了患者本身的正常膝關節結構，從而有利于術后的恢復。

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