不同干預措施對減少全麻蘇醒期寒戰的對比研究＊

廣東醫學院附屬南山醫院麻醉科（深圳518052） 聶 玲 魏 宏 劉 萍 羅曉敏 呂倩茹

寒戰是全麻蘇醒期的常見并發癥，其發生率高達5%至65%［1］。目前，臨床多單獨采用保暖或者藥物等方法干預，但由于寒戰的發生機制是復雜的，影響因素是多樣的，有些患者的寒戰特別是嚴重的IV級寒戰，在給予藥物治療后仍然反復發作。本組旨在觀察保暖、藥物、保暖＋藥物三種不同的干預措施對全麻蘇醒期寒戰的影響。為全麻術后寒戰的治療及護理提供參考。

資料與方法

1 臨床資料 經本院倫理委員會批準及患者和家屬知情同意并簽署知情同意書。選擇2010年9月至2012年9月擇期婦科腹腔鏡手術在全麻蘇醒期發生寒戰的患者100例，年齡18～55歲，體重40～70kg，手術時間30min至3h，輸液量500～2000ml，腹腔沖洗量500～2000ml，ASA評分為I～II級。合并有重要臟器疾病的、術中已使用曲馬多、5-HT3受體拮抗劑的除外。采用完全隨機法將患者分為A、B、C、D四組，每組25例。

2 研究方法 將蘇醒室的溫度控制在22～26℃之間，所有患者入室后常規鼻導管給氧，2．5kg棉被保暖，飛利浦多功能監護儀監測無創血壓、心率、心電圖、血氧飽和度。寒戰發生后，A組給予充氣式保溫毯保暖；B組給予曲馬多1mg／kg靜脈注射；C組給予充氣式保溫毯保暖＋曲馬多1mg／kg靜脈注射；D組為對照組，給予等量生理鹽水靜脈注射。曲馬多均用生理鹽水稀釋1倍，注射時間為30s。采用 WarmTouch 5900充氣式保溫毯保溫的方法：先將保溫毯直接覆蓋于病人身上，保溫毯上再覆蓋一層2．5kg棉被，通過隔離機體和冷環境以及經皮膚主動加熱的雙層作用使身體快速升溫，所有患者加熱溫度相同，均是40±2℃。

3 監測指標 采用BRAun Thermoscan IRT4020快速耳溫計記錄全麻誘導前（T0）、干預前（T1）、干預5min后（T2）、干預15min后（T3）患者的鼓膜溫度變化。觀察并記錄T1、T2和T3時點患者的寒戰級別，患者的不良反應（惡心嘔吐、頭暈等）和返回病房后2h內寒戰復發率。

4 療效評定標準 寒戰程度采用Wrench分級：0級為無寒戰（0分）；I級為豎汗毛和（或）外周血管收縮和（或）外周青紫，但無肌顫（1分）；II級為僅一組肌群肌顫（2分）；III級為超過一組肌群肌顫（3分）；IV級為全身肌顫（4分）［2］。

5 統計學處理 本組對所有采用SPSS V13．0統計軟件進行處理分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用成組t檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結 果

1 四組患者一般資料對比 見表1。四組患者年齡、體重、手術時間、補液量、沖洗量比較無顯著性差異（P＞0．05）。

表1 四組患者一般資料比較（±s）

表1 四組患者一般資料比較（±s）

注：各組間比較，P＞0．05

患者一般資料 A組 B組 C組 D組年齡（歲） 35．16±10．00 32．20±7．42 35．80±8．86 34．96±8．18體重（㎏） 56．24±7．02 54．48±8．64 55．78±8．07 52．72±7．12手術時間（min） 70．20±29．28 66．8±32．91 70．00±31．18 69．00±31．02補液量（ml） 1260±326．59 1240±326．59 1280±410．28 1170±312．25沖洗量（ml） 800±456．44 808±393．62 840±374．17 822±365．06

2 四組患者寒戰程度和療效比較 見表2。T1時點ABCD四組寒戰程度無顯著性差異（P＞0．05）；T2時點A、B、C組寒戰等級低于D組（P＜0．05），與A組比較，B．C組寒戰療效更好（P＜0．05）；T3時點A、B、C組療效優于D組（P＜0．05）；A、B、C組間比較C組療效最佳（P＜0．05）。

3 四組患者鼓膜溫度的變化 見表3。A、B、C、D四組各個時間點溫度比較無顯著性差異（P＞0．05）。

4 四組患者寒戰復發率和不良反應發生率比較見表4。返回病房后2h內寒戰復發率C組明顯低于A、B、D組（P＜0．05）；B、C組不良反應率比較無顯著性差異（P＞0．05）。

表2 四組患者干預前后寒戰程度及療效比較（±s）

表2 四組患者干預前后寒戰程度及療效比較（±s）

注：＊與D組比較，P＜0．05；＃與 A組比較，P＜0．05；△與其他組比較，P＜0．05

組別 T1 T2 T3 A組 3．40±0．76 2．48±1．00＊ 0．48±1．00＊B組 3．56±0．71 1．16±1．21＊＃ 0．64±1．50＊C組 3．44±0．82 0．96±1．17＊＃ 0．08±0．40＊△D組3．32±0．80 3．36±0．64 3．40±0．96

表3 鼓膜溫度的變化（±s，℃，n＝25）

表3 鼓膜溫度的變化（±s，℃，n＝25）

組別 T0 T1 T2 T3 A組 36．56±0．19 36．25±0．13 36．28±0．16 36．36±0．14 B組 36．54±0．14 36．24±0．15 36．20±0．14 36．28±0．14 C組 36．55±0．20 36．22±0．14 36．22±0．14 36．26±0．13 D組 36．52±0．21 36．20±0．14 36．19±0．14 36．20±0．15

表4 四組患者寒戰復發率和不良反應發生率比較（n）

討 論

術后寒戰是全麻蘇醒期常見并發癥之一，寒戰對患者生理和心理均造成不良影響。寒戰時不能自控的肌束顫動使患者產生不適感會加重圍手術期的焦慮，肌肉收縮對手術切口的牽拉可加重疼痛。寒戰明顯增加耗氧量，對于心肺功能低下的患者，如果得不到有效的代償，有可能加重患者的病情，甚至發生意外。另外寒戰會干擾臨床監測的正常進行，影響患者術后病情的正確判斷。因此積極的干預寒戰是必要的。

目前全麻蘇醒期寒戰的發生機制尚不完全清楚。可能是全身麻醉藥抑制了下丘腦體溫調節中樞以及肌松藥的應用，使寒顫的閾值降低，麻醉作用消失過程中，寒顫的閾值恢復正常，這樣就使機體的低溫狀態與現在接近正常的體溫閾值之間出現差值，故導致寒顫的發生。研究表明全身麻醉術后寒戰相關危險因素包括：術中低體溫、麻醉藥物的使用、疼痛、去抑制的脊髓反射、交感神經活性降低、腎上腺受抑制、術中致熱性介質的釋放、失血、長時間的手術等［3～5］。其中術中低體溫是引起術后寒戰的主要因素，但寒戰也會出現在體溫正常的患者身上。體溫正常的患者發生寒戰主要考慮為麻醉藥物和疼痛［4］。本研究中干預前后體溫與全麻誘導前的基礎體溫相比變化不明顯，可能與本研究選擇的病例有關：婦科腹腔鏡手術時間較短，創傷小出血少，術中注意保暖，室溫控制在22～26℃，沖洗液經過加溫，術中體溫變化不明顯。本研究中各個時間點溫度無顯著性差異，不同的寒戰干預方法對體溫的影響不明顯。

充氣式保溫毯治療寒顫的原理：在寒顫時使用充氣式保溫毯，一方面能提高外周皮膚溫度，減少體內熱量向外周轉移；另一方面隔除體表熱量向周圍環境擴散，從而保持全麻蘇醒期寒顫病人的體溫恒定、減少并發癥。將充氣式保溫毯覆蓋在病人軀體或肢體上，暖風經導管輸入保溫毯，再經內層小孔流出，在病人體表形成暖流達到保暖的目的［6］。

曲馬多是一種中樞作用的阿片類鎮痛藥，具有鎮痛和鎮靜作用，治療量無呼吸抑制作用，對心血管系統基本無影響。曲馬多是臨床常用的預防和治療寒戰的藥物，它抑制寒戰的機制可能是曲馬多抑制脊髓中樞神經元去甲腎上腺素（NE）的重攝取，并增加神經元外5-羥色胺（5-HT）的濃度，使得脊髓水平的突觸小體NE和5-HT濃度增高，從而起到阻斷寒戰的作用［7］。臨床采用曲馬多治療寒戰推薦使用劑量為1mg／kg，但其不良反應如惡心嘔吐、頭暈的發生率高達50%［8］。而本實驗中曲馬多均用生理鹽水稀釋1倍后緩慢靜脈注射，時間為30s，不良反應發生率僅為12%和16%，考慮曲馬多的不良反應與劑量和注藥速度有關。

［1］ De-Witte J，Sessler DI．Perioperative shivering：physiology and pharmacology［J］．Anesthesiology，2002，96（2）：467-484．

［2］ Wrench II，Sing P，Dennis AR，etal．The minimum effective does of pethidine and doxapram in the treatment of post-an-aesthertic shivering［J］．Anasthesia，1997，52（1）：32-33．

［3］ 肖 永，李元濤，陳桂珊，等．阿扎司瓊等預防全麻婦科腹腔鏡術后寒戰100例對比觀察［J］．陜西醫學雜志，2012，41（1）：72-75．

［4］ 張 紅，馮 藝，何 苗．全身麻醉術后寒戰相關因素的研究［J］．臨床麻醉學雜志，2010，26（3）：203-205．

［5］ 胡楚文，趙一凡，王 飛，等．右美托咪定預防骨科脊柱手術患者全麻后寒戰的臨床觀察［J］．臨床麻醉學雜志，2012，28（1）：34-36．

［6］ 張苗苗，蔣奕宏，楊連發．醫用保溫毯關鍵技術的研究［J］．機電產品開發與創新，2008，21（6）：51-52．

［7］ 劉德昭，黃品婕，陳信芝，等．恩丹西酮預防剖宮產產婦寒戰的臨床研究［J］．廣東醫學，2004，25（12）：1400-1404．

［8］ 林 芩，錢 彬．右美托咪定和曲馬多治療術后寒戰效果的比較［J］．臨床麻醉學雜志，2011，27（5）：437-474．