6min步行運動訓練對射血分數保留的心力衰竭患者腦鈉肽水平的影響

任春琦　張盼

[摘要] 目的 探討6 min步行運動訓練對射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）患者血漿腦鈉肽水平（BNP）的影響。方法 隨機將50例HFpEF患者分為訓練組及對照組，每組25例。兩組患者均給予常規藥物治療，訓練組輔以6 min步行運動訓練。6個月后觀察兩組治療前后BNP水平及6 min步行距離（6-MWD）。 結果 兩組患者治療后BNP水平均有改善（P<0.05）；訓練組BNP水平顯著低于對照組（P<0.05）。 結論 6 min步行運動訓練能顯著改善射血分數保留的心衰患者的BNP水平，有益于提高患者的生活質量。

[關鍵詞] 射血分數；心力衰竭；6 min步行運動訓練；腦鈉肽

[中圖分類號] R541.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）33-0137-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of 6-minute walking exercise（6-MWE） on plasma brain natriuretic peptide（BNP） levels of heart failure patients with preserved ejection fraction（HFpEF）. Methods Fifty patients with HFpEF were randomLy divided into an exercise training group and control group with 25 cases in each.Each group was treated with routine drugs，and the exercise training group was treated plus 6-MWE.Before and after the six-month，plasma BNP levels and 6-MWD were determined. Results Plasma BNP levels of each group were all improved significantly（P<0.05）.Plasma BNP level of the exercise training group was lower than the control groups（P<0.05）. Conclusion 6-MWE can significantly decrease the BNP-level of HFpEFs.Walking can increase the quality of life.

[Key words] Ejection fraction；Heart failure； Walking； Exercise； Brain natriuretic peptide

血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是心臟分泌的一種多肽類物質，目前已越來越廣泛地應用于評估慢性心力衰竭的嚴重程度和預后。隨著BNP應用的日益增加，臨床上BNP升高時，超聲心動圖提示左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥50%[2013年ACCF/AHA發布的心力衰竭指南上，將LVEF≥50%的心力衰竭稱為射血分數保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF[1]）]，對BNP的解讀容易造成困惑。同時對于HFpEF除了藥物治療以外，目前臨床上多采用康復訓練治療。國內外不乏應用6 min步行訓練（six minute walking exercise）對HFpEF患者進行康復治療。對于此種訓練方法的有效性評價可采用監測BNP水平及超聲心動圖測定左室舒張功能等方法。本研究通過觀察HFpEF患者進行6 min步行訓練前后血漿BNP水平變化情況，探討運動訓練對HFpEF患者左心室功能的影響。現報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2013年1月～2014年3月在平谷區醫院治療的HFpEF患者50例，入選患者均經過完整病史詢問、全面體格檢查、X線胸片、超聲心動圖等檢查且符合中國專家共識組關于HFpEF的診斷標準：（1）主要臨床表現：①有典型心衰的癥狀和體征；②LVEF正常或輕度下降（≥50%，《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》將HFpEF的LVEF值界定為≥45%，并指出41%～49%被稱為臨界HFpEF，其人群特征、治療及預后均與射血分數減低的心力衰竭類似，提示將LVEF>50%作為臨床診斷標準可能更好[2]。本研究結合國內外指南，將LVEF定為≥50%），且左心室不大；③有相關結構性心臟病存在的證據（如左心室肥厚、左心房擴大）和（或）舒張功能不全；④超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸潤性）心肌病等。（2）病情穩定至少2個月以上，經紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級。所有病例均無肺部疾患、肢體活動障礙；剔除有嚴重感染、年老體弱行動不便、過去1個月內的急性冠脈綜合征、嚴重肝腎衰竭、結締組織病、急性腦卒中、惡性心律失常、近期有栓塞史、重度心臟瓣膜病、腫瘤等。

1.2方法

1.2.1 收集臨床資料 入院后記錄患者臨床資料，包括性別、年齡、病程、心功能分級（NYHA分級）、合并癥情況（包括冠心病、高血壓、房顫、糖尿病）。

1.2.2 評估方法 所有患者入院后均進行運動耐力試驗，運動耐力試驗采用6 min步行試驗（six minute walking test，6-MWT），整個試驗步驟嚴格按照Linke等[3]介紹的方法進行，要求患者沿30 m長的直線盡自己所能往返快步行走，直至6 min，測量期間的步行距離。整個運動耐力試驗由1名醫師指導并觀察實施。endprint

1.2.3 分組 采用隨機法將入選患者分為訓練組和對照組。兩組患者均按時規律服用基礎用藥（包括針對心力衰竭用藥及合并癥用藥）。訓練組患者在此基礎上于每日不同時間進行2次相當于6 MWT強度的運動訓練。兩組患者治療時間均為6個月。

1.3 觀察指標

兩組患者分別于入院時及治療6個月后進行血漿BNP水平監測、6-MWD測量，觀察BNP水平變化及6-MWD以用于心功能評估。血漿BNP檢測為患者于治療前后分別在運動前靜息狀態抽取肘前靜脈血3 mL，采用酶聯免疫吸附分析法測定各組患者血漿中BNP濃度，整個檢測過程嚴格按照酶聯免疫試劑盒（購于奧地利Biomedia公司）說明書進行操作。

1.4 統計學分析

采用SPSS19.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2分析。P<0.05為差異有統計學意義。

3討論

每個心動周期包括收縮和舒張兩個過程，收縮和舒張功能障礙均可導致心排血量下降發生心力衰竭。多年來我們更多關注的是收縮性心力衰竭，對于心室舒張功能障礙引發的心力衰竭研究相對較少。臨床工作中我們發現左室舒張功能障礙導致的心力衰竭并不少見。近年來研究顯示，在所有臨床心力衰竭中，HFpEF約占50%（40%～71%），無癥狀左心室舒張功能異常與心衰發生率及病死率相關[2]。來自美國的一項流行病學調查發現社區人群中無癥狀輕度左心室舒張功能異常占21%，中重度左心室舒張功能不全占7%[2]。HFpEF的病理生理機制尚不明確，目前認為是由于左心室舒張期主動松弛功能受損和心肌順應性下降，導致左心室在舒張期充盈障礙，每搏輸出量減少，左心室舒張末期壓力增高而發生的心衰。本病可與收縮功能障礙同時出現，也可單獨存在，其預后與HFrEF相仿或稍好[2]。

HFpEF尚無特異性治療手段，主要是針對合并癥如高血壓、冠心病、糖尿病、腎功能不全、房顫等的整體治療，而大約90%的HFpEF患者有上述合并癥[4]。《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》指出心衰患者應規律地進行有氧運動，以改善心功能和癥狀（I類，A級）。一些研究和薈萃分析顯示，運動訓練和體育鍛煉可改善運動耐力，提高健康相關的生活質量和降低心衰住院率。Smart等[5]研究發現，運動訓練可改善射血分數正常患者運動能力及生活質量。6 min步行試驗為客觀評價慢性心衰患者心功能的重要指標。同時，也用于評估心力衰竭患者預后及指導心力衰竭患者的治療。多項研究證實6 min步行試驗是嚴重心衰患者病死率和住院率的獨立預測指標。在多因素生存分析中，6 min步行距離是獨立于左室射血分數、心輸出量和血漿腎上腺素水平的預測因素。另外6 min步行試驗也是一種次量級運動負荷，具有簡便易行、經濟、安全、無創、患者耐受性好等優點，其運動強度可達到受試者60%～80%心率儲備[6]，符合中等強度運動訓練對身體的各項要求，目前該方法在臨床上已被廣泛應用。

腦鈉肽（BNP）是一種多肽類物質，主要由心室肌細胞合成和分泌，同時心房肌細胞中也含有BNP顆粒。左心室壁張力的改變和容量負荷改變均可引起 BNP 分泌增加，因此 BNP 是反映心室功能改變的敏感而特異的指標。心肌細胞所分泌BNP 先以108 個氨基酸組成的前體形式存在，當心肌細胞受到刺激時，在活化酶的作用下裂解為由76 個氨基酸組成的無活性直線多肽和32 個氨基酸組成的活性環狀多肽，釋放入血循環，分別被稱為N-末端BNP 前體（NT-pro-BNP）和BNP，故NT-pro-BNP和BNP均能很好反映心臟的功能狀態。BNP水平與患者左心室舒張功能不全的程度也有正相關性[7]。關于BNP對心力衰竭的診斷、治療及預后的價值近年來國際上研究很多， 由于其檢測方便、可靠、重復性強等優點， 目前BNP 已經成為心衰診斷、治療及判斷預后的重要指標，指導臨床實踐。

運動訓練是通過降低機體交感神經興奮性，提高迷走神經活性和心率變異性，使HFpEF患者交感神經與迷走神經功能呈新的平衡狀態，以減少細胞內炎癥因子（如白介素-6、腫瘤壞死因子等）的釋放以及降低腦鈉肽水平[8，9]。Haykowsky等[8]研究表明，通過運動訓練，患者的左心室舒張末期容積及收縮末期容積均可減小，左心室舒張末期壓力降低，有利于心肌側支循環的建立，改善左心室重構，促進患者心臟功能提高。本研究對訓練組HFpEF患者進行每天2次、共持續6個月的6-MWT訓練。結果發現兩組患者治療后血漿BNP水平較治療前顯著下降，且訓練組較對照組下降明顯，均有統計學差異。兩組患者治療后步行距離較治療前有顯著提高，且訓練組較對照組提高明顯，均有統計學差異。6 min步行距離<150 m為重度心功能不全；150～450 m為中度心功能不全；>450 m為輕度心功能不全。提示訓練組患者運動耐力、心功能較前對照組提高。

綜上所述，本研究結果表明，通過進行適宜強度的運動訓練可提高HFpEF患者運動耐力，改善運動功能及生活質量，同時還能降低患者BNP水平，從改善心臟舒張功能及調節神經內分泌系統兩方面延緩病程進展，對HFpEF患者的心臟功能康復具有重要臨床意義。但因本研究樣本量較小，存在局限性，研究結果可能存在一定偏倚，上述結果仍需進一步增加樣本量及觀察指標，以進一步證實。

[參考文獻]

[1] Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure： A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. Circulation，2013，128（16）：240-327.endprint

[2] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 慢性心力衰竭診斷治療指南2014[J]. 中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-112.

[3] Linke A.Schoene N，Gienlen S，et al. Endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure： systemic effects of lower-limb exercise training[J]. J Am Coll Cardiol， 2001，37（2）：392-397.

[4] 張健. 2013 ACCF/AHA 心力衰竭指南解讀（上）——新變化及藥物治療[J]. 中國循證心血管醫學雜志，2013，5（4）：329-330.

[5] Smart N，Haluska B，Jeffriess L，et al. Exercise training in systolic and diastolic dysfunction：Effects on cardiac function，funetional capacity and quality of life[J]. Am Heart，2007，153（4）：530-536.

[6] Toda G，Shibata S，Nakamizo R，et al. Effect of physical exercise training on health-related quality of life and exercise tolerance in patients with left ventricular dysfunction[J]. J Cardiol， 2004，44（5）：179-187.

[7] 楊青苗，馬長生. 血漿利尿鈉肽與心房顫動關系的研究進展[J]. 內科理論與實踐，2014，9（1）：71-73.

[8] Haykowsky MJ，Liang Y，Pechter D，et al. A meta-analysis of the effect of exercise training off left ventricular remodeling in heart failure patients[J]. J Am Coil Cardiol，2007， 49（24）：2329-2336.

[9] Maria SF，Gristina T，Brusra I，et al. Effect of physical training on exercise capacity，gas exchange anti N-terminal probrain natriuretic peptide levels in patients with chronic heart failure[J]. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil，2006，13（5）：812-817.

（收稿日期：2014-08-26）endprint