冷刀錐切術后切緣陰性的臨床分析

李金玉　黃春玉　楊保軍

[摘要] 目的 探討CINⅢ、早期浸潤癌冷刀錐切術后切緣陰性在臨床中的指導意義。 方法 對首都醫科大學附屬北京天壇醫院婦產科2008年1月～2014年3月間冷刀錐切術后行再次手術的56例患者進行分析，52例患者行全子宮切除術，4例患者行廣泛全子宮、雙附件切除術及盆腔淋巴結清掃術，術前術后標本進行病理分析，其中CINⅢ52例，早期浸潤癌4例。 結果 冷刀錐切術后再次手術標本中為炎癥的36例（64.29%）；有病變殘存者20例（35.71%），其中，16例病變降級，4例病變符合。4例早期浸潤癌患者中，再次術后標本病理表現炎癥2例，降級2例。 結論 切緣雖為陰性但仍有病變殘存的可能，對于宮頸錐切術后切緣陰性的患者要綜合患者年齡、心理狀況及有無生育要求等全面分析，必要時行全子宮切除術是可行的。

[關鍵詞] CIN；早期浸潤癌；冷刀錐切術；切緣陰性

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）33-0143-02

[Abstract] Objective To evaluation the clinical significance of negative margin in patient with stage Ⅲ cervical intraepithelial neoplasia or early invasive carcinoma after cold-knife conization. Methods A total of 56 cases who had been treated by CKC due to CINⅢ or microinvasive carcinomaun derwent subsequent reoperation from January 2008 to March 2014. 52 cases with StageⅢ Cervical Intraepithelial Neoplasia derwent hysterectomy， 4 cases with early invasive carcinoma derwent extensive hysterectomy，bilateral adnexectomy，pelvic lymph node dissection. Results The 36 out of 56 cases（64.29%） were diagnosed with noresidual lesions after repeated operation. 20 cases（35.71%） had lesions lower than that of conization. 16 cases had degraded residual disease. 4 cases had consistent lesions. 2 cases with microinvasive carcinomaun had not residual lesions. 2 cases of them had degraded residual lesions. Conclusion Although the margin was negative but it is impossible for them to have residual lesions. To comprehensive patient age， psychological status and presence of fertility requirements， total hysterectomy is feasible.

[Key words] Cervical intraepithelial neoplasia；Early invasive carcinoma；Cold-knife conization；Negative margin

宮頸錐切術對高度上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）和早期浸潤癌既有診斷也有治療作用，是宮頸癌篩查的重要階梯。本文現總結首都醫科大學附屬北京天壇醫院婦產科56例患者的臨床資料，探討宮頸錐切術后切緣陰性的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對首都醫科大學附屬北京天壇醫院婦產科2008年1月～2014年3月間冷刀錐切術后再次手術的56例患者標本進行病理分析，年齡39～64歲，平均（47±6.36）歲。其中≤40歲5例，占8.9%；年齡>60歲4例，占7.1%。

1.2 宮頸錐切術操作流程

靜脈全身麻醉，術中使用生理鹽水10 mL及垂體后葉素6 U，碘著色后于碘陰性區外0.5 cm組織處使用冷刀錐形切除，切除的錐體高2.0～2.5 cm。用Olympus宮腔鏡，電凝功率為30W，5%葡萄糖持續灌流下用滾球電極電凝宮頸錐切創面止血。術后標本送病理。

1.3 再次手術方式

宮頸冷刀錐切術后，56例無生育要求，要求切除子宮者1～12個月后再次住院手術，CINⅢ患者行全子宮切除術，其中1例CINⅢ患者因同時合并子宮內膜腺癌行子宮內膜癌根治術，早期浸潤癌患者廣泛全子宮、雙附件切除術及盆腔淋巴結清掃術，對兩次手術的標本病理結果進行分析。

1.4 病理學檢查

所有宮頸標本連續切片，HE染色，分析標本中CINⅢ切緣狀態陰性與病變殘存情況。

3 討論

子宮頸癌的發生發展是一個緩慢漸進的過程，期間有明確的癌前病變期，在此期間如能給予有效的干預，治愈率可達100%，因此要重視宮頸癌前病變及早期癌的識別，規范診治流程，對其進行早發現、早診斷、早干預可以有效降低宮頸癌的發病率及死亡率[1]。目前開展子宮頸癌篩查實施“三階梯”診斷策略，即宮頸篩查-陰道鏡檢-組織病理學檢查[1]，對各階梯均進行有效的判斷及干預才能真正做到減少宮頸癌的發生率。因CIN病變常是多發并且不連續的，行宮頸錐切術后有切緣狀態及病變累及腺體與否，這些均能影響下一步處理。首都醫科大學附屬北京天壇醫院婦產科采用宮腔鏡下電凝止血的方法，輔助冷刀錐切術治療高級別宮頸上皮內瘤變，既延續了傳統冷刀錐切術的特點，不干擾病理診斷，又利用電熱和電輻射對創面基底及周圍組織的作用，減少出血和感染的發生。一些研究表明，宮頸冷刀錐切術后病理結果顯示為浸潤癌者需要補充手術治療，對錐切術后切緣陽性或高級別CIN患者的再處理還有待于將來進一步的研究[2]。宮頸癌 IA1 錐切術后切緣干凈發生病變殘余的風險極小，有相當數量的宮頸癌IA1患者局部切除術后切緣CIN Ⅰ～Ⅲ的患者，顯示有高級別的CIN病變殘存或宮頸多點病變，術后切緣有浸潤癌跡象的患者需要重復手術是明確的[3]。還有文獻報道，2年切緣陽性和陰性的無復發生存率分別為 83.7%和 66.7%，5年切緣陽性和陰性的無復發生存率分別為 75.4%和 50.3%，切緣陽性是復發的最重要的獨立預測因子，切緣陰性仍有較高的復發率[4]。本研究中切緣陰性的患者共計51例，其中無病變殘存37例，占72.5%，病變殘存14例，占27.5%，降級12例，相符2例，無升級，病變累腺率76.8%，切緣狀態與病變累腺無明顯關系。國內研究顯示級別較高的CIN患者常具有多灶性病變，行LEEP術后即便其切緣呈陰性，仍可能發生病灶殘留[5]。切緣雖為陰性但仍有病變殘存的可能，對于宮頸錐切術后切緣陰性的患者要綜合患者年齡、心理狀況及有無生育要求等全面分析，必要時行全子宮切除術是可行的。本研究中因患者均無生育要求，子宮已全切，無后續的TCT及HPV檢測，另外因病例數目相對較少，統計數據有誤差，需要進一步擴大樣本量。相關研究顯示對于早期宮頸癌或上皮內瘤等級2和3（CINⅡ+）的女性宮頸錐切治療后，她們比一般人群有很高的風險患CINⅡ+，高危HPV的持續存在是發展成CINⅡ+的重要因素，研究表明宮頸錐切術后高危HPV的持續存在和復發可能是共同的因素[6]。對于未再次手術的患者，無論切緣陰性或陽性均應嚴密行HPV高危監測，避免延誤病情。

[參考文獻]

[1] 曹澤毅. 中華婦產科學[M]. 第3版. 北京：人民衛生出版社，2014：2.

[2] 陶玲，于春霞. 31例宮頸上皮內瘤變冷刀錐切術后再次補充手術的臨床分析[J]. 吉林醫學，2013，34（5）：882-883.

[3] Hefler LA，Polterauer S，Schneitter A，et al. Repeat surgery in patients with cervical cancer stage FIGO IA1：A series of 156 cases and a review of the literature[J]. Anticancer Res，2010，30（2）：565-568.

[4] Serati M，Siesto G，Carollo S，et al. Risk factors for cervical intraepithelial neoplasia recurrence after conization：A 10-year study[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012， 165（1）：86-90.

[5] 彭蓉. 38例CIN宮頸錐切術后再處理的初步研究[J]. 中國醫藥指南，2014，12（15）：249-250.

[6] Fonseca FV，Tomasich FD，Jung JE. High-grade intraepithelial cervical lesions：Evaluation of the factors determining an unfavorable outcome after conization[J]. Rev Bras Ginecol Obstet，2011，33（11）：334-340.

（收稿日期：2014-09-02）endprint