腦室出血行小切口鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)治療心得體會(huì)

尤偉

腦室出血行小切口鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)治療心得體會(huì)

尤偉

目的 觀察腦室出血(包括丘腦出血破入腦室)行小切口鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)的手術(shù)療效。方法 80例腦室出血(包括丘腦出血破入腦室)患者隨機(jī)分為小切口鉆孔手術(shù)治療組(40例)和錐顱手術(shù)對(duì)照治療組(40例)。小切口手術(shù)治療組采用小切口鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù),對(duì)照組采用常規(guī)錐顱鉆孔側(cè)腦室外引流, 術(shù)后兩組引流管內(nèi)注入尿激酶, 根據(jù)患者情況術(shù)后行腰椎穿刺或腰椎置管術(shù), 對(duì)比手術(shù)效果。結(jié)果 小切口鉆孔側(cè)腦室外引流組與錐顱鉆孔側(cè)腦室外引流組術(shù)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；原發(fā)出血灶再出血發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 小切口鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)相比錐顱鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)有手術(shù)安全性更高, 術(shù)后并發(fā)癥少, 療效更好的優(yōu)點(diǎn)。

腦室出血；小切口鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)

腦室內(nèi)出血是指由非外傷因素導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂、血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)引起的綜合征。發(fā)病率高達(dá)自發(fā)顱內(nèi)出血的20%～60%［1,2］。按出血來(lái)源分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室內(nèi)出血。①原發(fā)性腦室出血：指出血部位在腦室脈絡(luò)叢或室管膜下區(qū)1.5 cm以內(nèi)的出血。引起出血的原因依次為動(dòng)脈瘤、高血壓動(dòng)脈硬化、煙霧病、腦動(dòng)靜脈畸形及其他。②繼發(fā)性腦室出血：是指室管膜下區(qū)1.5 cm以外的腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室。引起出血的原因依次高血壓動(dòng)脈硬化, 動(dòng)脈瘤, 動(dòng)靜脈畸形, 煙霧病, 顱內(nèi)腫瘤。

腦室出血是我國(guó)中老年人群的常見(jiàn)病, 腦室出血致死率及致殘率較高, 非手術(shù)治療死亡率最高達(dá)70%, 給患者及家庭社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展小切口鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)院臨床, 有效性已經(jīng)得到認(rèn)可。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院神經(jīng)外科2008年5月～2014年5月, 6年間80例腦室出血患者, 年齡45～70歲, 平均年齡58歲,隨機(jī)分為小切口鉆孔手術(shù)治療組(40例)和錐顱手術(shù)對(duì)照組(40例)。本文所選80例患者均經(jīng)頭部CT診斷為：腦室出血,繼發(fā)出血原發(fā)灶出血血量少, 中線不移位或輕度移位, 占位效應(yīng)不明顯, 無(wú)腦疝。選用病例無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病。兩組患者年齡、性別、病情嚴(yán)重程度等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) , 具有可比性。

1.2 方法 小切口鉆孔手術(shù)治療組可根據(jù)患者情況在局部麻醉或全身麻醉下, 根據(jù)CT掃描顯示結(jié)果, 選擇腦室出血量少的一側(cè)或健側(cè)引流, 若室間孔阻塞時(shí)可同時(shí)行雙側(cè)引流。常規(guī)消毒, 鋪無(wú)菌巾, 在冠狀縫前2.5 cm,中線旁開(kāi)2～3 cm為中心取平行于矢狀線長(zhǎng)約3.0 cm切口, 切開(kāi)皮膚、皮下、帽狀腱膜, 牽開(kāi)器牽開(kāi), 雙極電凝止血, 顱骨鉆鉆孔, 暴露硬腦膜, 將硬腦膜十字形切開(kāi), 硬腦膜及大腦皮層徹底止血,將引流管與矢狀面平行, 對(duì)準(zhǔn)兩外耳道假想連線置入, 深度依據(jù)影像學(xué)資料測(cè)量而定, 一般深度約5～6 cm。置管后見(jiàn)血性腦脊液引出, 將引流管另戳口引出, 皮下縫合固定引流管, 骨孔處可用小圓形鈦板覆蓋缺損處, 周圍鈦釘固定,徹底止血, 逐層縫合, 術(shù)后24 h后可每次注入尿激酶2萬(wàn)U,閉管2～4 h, 引流4～6 d后, 如需要術(shù)后行腰椎穿刺或腰椎置管術(shù), 需CT證實(shí)無(wú)血腫及無(wú)顱內(nèi)壓升高癥狀或閉管24 h后才能拔管。

對(duì)照組錐顱鉆孔引流術(shù)麻醉后在冠狀縫前2.5 cm,中線旁開(kāi)2～3 cm為錐顱鉆孔處, 予以手動(dòng)錐顱器械錐顱鉆孔, 穿透硬腦膜后, 將引流管與矢狀面平行, 對(duì)準(zhǔn)兩外耳道假想連線, 深度依據(jù)影像學(xué)資料測(cè)量而定, 一般深度約5～6 cm, 皮下固定引流管, 術(shù)后處理方法及拔管時(shí)間同小切口鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示, 行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 小切口鉆孔側(cè)腦室外引流手術(shù)治療組術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫1例, 硬膜下血腫0例, 穿刺道血腫1例,顱內(nèi)感染1例, 術(shù)中置管順利, 無(wú)反復(fù)穿刺置管。 錐顱鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫4例, 硬膜下血腫2例, 穿刺道血腫3例, 顱內(nèi)感染3例。

2.2 小切口鉆孔側(cè)腦室外引流組與錐顱鉆孔側(cè)腦室外引流組術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；原發(fā)出血灶再出血發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

腦室出血多因腦深部或腦內(nèi)血腫破入腦室所致, 其主要病理變化為積血阻塞腦室系統(tǒng), 使腦室擴(kuò)張, 腦壓急劇升高, 壓迫腦室周圍重要組織, 影響腦血流量, 導(dǎo)致腦缺血、缺氧, 引起急性腦積水及血性液阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒引起交通性腦積水［3］。無(wú)論是直接手術(shù), 單純引流或保守治療, 重型腦室出血的病死率均較高。非手術(shù)治療效果并不令人滿意, 為搶救生命、降低致殘率多采用手術(shù)治療, 目前常用手術(shù)方式：錐顱鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)及小切口鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)［4］。由于創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低, 操作簡(jiǎn)便, 患者家屬易于接受, 被基層醫(yī)院廣泛采用。

小切口鉆孔側(cè)腦室外引流手術(shù)可以直接從顱內(nèi)引流出血性腦脊液, 有效地緩解顱內(nèi)壓增高, 幫助渡過(guò)危險(xiǎn)期, 術(shù)后注入尿激酶能有效地清除腦室系統(tǒng)的積血, 引流腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫, 減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的臨床癥狀, 盡快打通腦脊液循環(huán)通道, 減少日后發(fā)生梗阻性或交通性腦積水的發(fā)生率。

小切口鉆孔側(cè)腦室外引流手術(shù)與錐顱鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：小切口切開(kāi)無(wú)菌條件要求高, 術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染機(jī)率低, 術(shù)中操作便于直視下觀察及徹底止血,能夠避開(kāi)硬腦膜血管及皮層血管, 硬腦膜及皮層止血徹底,術(shù)后避免出現(xiàn)硬膜外、硬膜下及穿刺道血腫的發(fā)生, 術(shù)中穿刺角度及方向易于調(diào)整, 而錐顱鉆孔后易發(fā)生硬腦膜及皮層血管損傷, 術(shù)中不能直接止血, 術(shù)后易出現(xiàn)硬膜外、硬膜下及穿刺道血腫, 置管時(shí)穿刺方向及角度難于調(diào)整, 反復(fù)穿刺引起腦組織損傷［5］。

綜上所述, 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步, 越來(lái)越多的手術(shù)方式的改良, 小切口鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)已被廣泛應(yīng)用基層醫(yī)院神經(jīng)外科, 有著手術(shù)操作簡(jiǎn)便, 費(fèi)用低、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),對(duì)于腦室出血有著十分重要的治療作用。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范神經(jīng)外科分冊(cè).北京:人民軍醫(yī)出版社, 2007:5091-5093.

［2］ 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科技出版社, 2005:3.

［3］ 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社, 2004:801.

［4］ 羅祖明,董佑忠,彭國(guó)光.腦血管疾病治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000:293.

［5］ 顧征, 徐愛(ài)民, 孫永權(quán),等.持續(xù)腰大池腦脊液引流的安全性及臨床應(yīng)用的探討.中國(guó)臨床神經(jīng)外科學(xué), 2008,11(4):408-409.

2014-08-06］

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