失血性休克的護理干預

席娟

失血性休克的護理干預

席娟

休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后發生的有效循環血量銳減、微循環灌注不足、組織細胞缺血缺氧及全身主要臟器損害的危急的臨床綜合征。典型表現為神志淡漠、面色蒼白、肢體濕冷、脈搏細速、血壓下降、呼吸淺速、尿量減少和酸中毒等。休克患者常采取建立靜脈留置針、鎖骨下靜脈穿刺留置導管或不同型號的直針靜脈穿刺等方法快速輸液, 晶膠體液合理搭配、及時輸血使失血性休克得到及時的救治, 大大降低此類患者的死亡率。失血性休克屬于低血容量性休克, 多見于急性的、速度較快的失血。機體有效血容量急劇減少, 而引起全身組織血液灌注不足, 是多器官功能受到損害, 導組織缺血缺氧、代謝障礙和神經功能紊亂等。其病情兇險、變化快, 極易導致患者死亡。如外傷性肝、脾破裂、上消化道大出血等。必須采取科學有效的救治措施, 否則生命難保。

失血性；休克；護理

1 臨床資料

回顧性分析本院2013年1月～2014年7月收治的36全失血性休克患者的臨床資料。

2 結果

36例搶救成功35例, 死亡1例, 此患者因為路途顛簸失血過多失去搶救時間。

3 護理措施

3.1 建立通道

3.1.1 保證輸液、輸血通暢 立即建立1～2條靜脈通道,搶救時需開放多路靜脈, 其中一路保證擴容, 快速滴注, 必要時須做靜脈切開或深靜脈插管；另一路保證各種藥物按時按量的滴入。

3.1.2 抽血準備 配血輸血并按醫囑準備平衡液、碳酸氫鈉等。

3.1.3 吸氧 為了增加血氧含量, 改善細胞缺氧, 氧流量控制在6～8 L/min。必要時檢測血氣分析。

3.1.4 妥善安排輸注液體的先后順序 在尚沒配好血液的同時輸入平衡液, 1 h內滴注1500～2000 ml, 晶膠體液之比2.5～3：1。必要時采取加壓輸液法, 大量快速滴注時注意檢測中心靜脈壓, 防止急性左心衰的發生。

3.1.5 出血 創傷引起的大出血或有手術適應證的內臟出血, 應盡快爭取手術止血, 做好術前準備工作。食道靜脈破例大出血患者, 應盡快使用三腔雙囊管壓迫止血。

3.1.6 嚴防液體外滲 靜脈滴注升壓藥時, 要嚴防液體外滲造成局部組織壞死。出現液體外滲時, 應立即更換滴注部位, 外滲部位用0.25%普魯卡因做血管周圍組織封閉。

3.1.7 對癥護理 對嚴重損傷的患者, 應盡快控制活動出血；如發現心功能不全時, 應減慢滴注速度；有急性腎衰竭可能時要及時使用利尿劑；如發現DIC征象時應采用抗凝處理等。

3.2 病情觀察

3.2.1 神志 休克患者神志變化能反映腦部血流灌注情況和缺氧程度。休克早期腦供血仍難滿足, 患者煩躁不安；當機體失代償后, 腦缺血缺氧加重, 患者精神狀態逐漸進入淡漠和遲鈍；休克發展到晚期, 患者常昏迷；如患者從煩躁轉為平靜而合作, 或從淡漠遲鈍轉為對答自如, 都說明腦循環改善。

3.2.2 皮膚色澤、溫度 皮膚色澤、溫度可反映體表血液灌流情況。膚色從蒼白轉為青紫, 肢端轉為濕冷, 表明休克加重；從青紫到出現皮下瘀點、瘀斑, 在提示已有DIC的可能。反之, 如發紺程度減輕并轉為紅潤, 肢體皮膚干燥、復溫,說明休克好轉。

3.2.3 生命體征的檢測［1］檢測血壓、脈搏、呼吸、每隔15～30 min測量1次并記錄。記錄尿量, 檢測中心靜脈壓。若中心靜脈壓低、血壓低、尿量少則提示血容量不足, 應給予輸血。若中心靜脈壓高, 血壓低、心率快尿量少, 提示新功能不全, 應給予強心、利尿劑。

3.2.4 休克 患者的脈搏增快在早期即可出現, 脈率變化往往發生在血壓變化之前, 是護理人員早期發現患者病情變化的簡便方法。血壓降低是休克的主要表現之一。休克患者呼吸急促。當患者有進行性呼吸困難、發紺, 經加壓輔助呼吸給氧, 仍不能提高血氧分壓時, 是因肺循環障礙而發生了急性呼吸衰竭。這是休克患者死亡的主要原因之一。休克患者大多體溫偏低, 應注意體溫突然升高到40℃或是驟降到常溫以下, 均為病情危重征兆。

3.3 體位 休克患者采取平臥位以利于腦部血液供應, 或將上身、下肢均適當抬高10～30°, 以利于呼吸及下肢靜脈回流。在護理中除了排便等必要的活動之外, 應少搬動患者。

3.4 心理護理 休克患者常處于恐懼、焦慮、緊張和不安之中, 護理此患者應十分耐心, 態度要鎮靜、溫和, 忙而不亂。應充分理解患者焦躁不安的心情。休克失代償期患者神志淡漠, 但意識存在, 應絕對避免談論病情, 一切治療操作均小心細致, 動作輕柔, 盡量減少患者痛苦。

3.5 防止繼發感染 嚴格無菌操作。保持皮膚清潔干燥,定時翻身, 防止壓瘡發生。定時叩背、吸痰, 防止肺部感染。更換各種引流袋, 每日擦洗會陰2次。

3.6 并發癥護理 密切觀察急性腎衰竭、呼吸迫綜合征、酸中毒等并發癥, 實行相關護理。

3.7 補充營養 不能進食者給予鼻飼。高蛋白、高維生素的流質飲食, 供給足夠熱量, 提高機體抵抗力, 但要警惕消化道出血。

4 輸入血管活性藥物的注意事項［2］

4.1 血管擴張藥物必須在補充血容量充足的前提下應用,否則可導致血壓急劇下降。血管收縮藥和血管擴張藥可按醫囑合用, 以調節血管張力并有強心作用。

4.2 患者在四肢濕冷、脈搏微弱和尿量少的情況下, 不能使用血管收縮藥來提高血壓, 以防引起急性腎衰竭。

4.3 血管收縮藥和血管擴張要可按醫囑合用, 以調節血管張力并有強心作用。

4.4 輸液滴速必須均勻, 避免血壓忽高忽低, 每15～30分鐘測量血壓、脈搏和呼吸各1次, 并做詳細記錄。

5 健康教育

5.1 指導患者臥床休息。采取休克體位時應告知家屬保持其體位的意義和作用。

5.2 指導家屬觀察和收集尿量, 防止在休克晚期發生腎衰竭。

5.3 恢復期解釋加強營養的意義, 指導患者家屬盡量選擇高蛋白、高維生素、高熱量易消化食物, 以滿足機體的需要,利于患者康復。

［1］ 劉東升.臨床護理.長沙：湖南科學技術出版社, 2000:98.

［2］ 李秀云, 汪暉.臨床護理常規.北京：北京人民軍醫出版社, 2012:84.

2014-08-26］

474500 河南省西峽縣人民醫院手術室